科学研究方法与论文写作3

科学研究方法与论文写作ABC【第三部分】医学临床科研设计临床医学科研是指以病人为主要研究对象的医学科研,出发点在于阐明疾病的病因、诊断、治疗、预防、自然病程及预后等方面的问题，从而认识疾病的本质，并进行有效的防治。临床医学科研包括微观和宏观两方面：1.微观：以人体标本为观察对象，实验室分析为主要研究手段，结果通过实验和仪器阐明，如生化、病理、免疫、电镜等。2.宏观：以人群为观察对象，以临床观察和统计学分析为主要研究手段，如临床资料分析、经验总结、临床试验等。（一）临床医学科研的特点1.研究对象的复杂性2.涉及到医德和伦理学问题3.建立实验动物模型的必要性4.内容广泛，涉及学科众多（二）临床医学科研主要内容（DME）设计（design）测量（measurement）评价（evaluation）1.临床科研设计(1)临床科研设计原则（四原则）【对照原则】①排除或控制自然变化对结果的影响②消除和控制非处理因素对结果的影响③消除或减少实验误差对照方法包括：空白对照标准对照自身对照：同时自身对照、处理前后自身对照、交叉对照相互对照历史对照【随机化原则】使样本具有较好的代表性，能客观真实地反映总体的情况,提高组间的均衡性，使研究结果具有良好的可比性。随机方法包括：抓阄、摸球、抽签；应用随机数字表；应用随机排列表。【重复原则】在相同实验条件下重复实验的过程，是消除非处理因素的又一种方法。【医德与医学伦理学原则】赫尔辛基宣言(2)临床科研设计的主要步骤和内容①提出问题、建立假设、选题立题②选择最恰当的设计方案:病因分析：随机对照试验（RCT）、队列研究诊断试验：随机对照试验治疗评价：随机对照试验、序贯试验疾病预后研究：队列研究、随机对照试验罕见病介绍：病例报告、病例分析③根据研究目的选择适当的受试对象：纳入对象及标准、排除对象及标准④设计合理的对照：⑤抽样与分组尽可能采用随机化：⑥盲法的应用：单盲：研究对象（病人）双盲：研究对象和研究执行者（病人和医生）三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者（病人、医生和研究者）⑦科学估计样本量：所比较的两个总体参数间差值、总体标准差、Ⅰ类错误和Ⅱ类错误的概率、把握度、单侧或双侧检验等。⑧试验因素标准化、量化并尽可能简单化。⑨试验观察的周期要合适。⑩选择正确的资料分析和统计学方法。2.临床科研测量：用定量的方法衡量临床科研中所发生的各种问题与现象，就是观察指标的选择。(1)指标选择要求：目的性、客观性、准确性、可测量性(2)测量指标的种类①临床指标硬指标：死亡、病残、存活、痊愈软指标：减轻、好转、恶化②生理学指标：生理、生化指标如血糖、心功能③生活质量指标：健康问卷、测试生活质量④卫生经济学指标：费用测算指标、综合效益评价指标3.临床科研评价：指运用科学的方法制定标准，用这些标准去评价各种临床科研活动，就是鉴定课题实施后所获得的结果、结论、观点等。是否反映客观实际而具有真实性？是否能得以重复而具有可靠性？是否可在临床推广而具有适应性？评价内容：临床意义的评价、研究结果的统计学分析评价、卫生经济学评价（三）诊断性试验一、诊断性试验设计的基本原则诊断性试验的结果和实际疾病的关系可以用简单的四格表表示,1、确定金标准诊断性试验的准确性评价依赖于对疾病存在与否的准确性分类,即了解受试者的疾病实际存在情况是诊断性试验评价的前提。而能提供公认的疾病准确分类的诊断标准称为“金标准”(也称为标准诊断),如果金标准选择不恰当,则整个试验的评价即失去了准确性的基础。金标准通常包括病理诊断(组织活检和尸体解剖)、手术探查及发现,特殊的影像学诊断如冠心病诊断采用的冠状动脉造影,以及因缺乏特异性诊断方法而采用的医学权威机构颁布的综合诊断标准。对一些慢性进展的非自限性疾病,使用标准诊断可能风险太大,在数月或数年的随访过程中疾病的表现可能变得明了,从而获得诊断,对这部分疾病随访的结果也可以作为金标准。金标准多为复杂、有创的危险性较大的诊断方法,而临床医师和病人对简单、安全的方法较之危险性较大、昂贵、繁琐的诊断(即使其准确性较高)更易接受,至少在开始是这样。因此诊断性试验的重要目的之一就是采用较为简单的诊断方法来代替尽管准确性较高、但更为繁琐和危险的诊断方法作出临床诊断。但是须注意,只有在了解错误分类的可能性和错误分类在可以接受的低水平,这个诊断方法才有临床使用价值。选用了容易得到的、但准确性不高的诊断作为标准,在这种情况下即使待检测的诊断性试验有较高的诊断价值,由于金标准选择的不当,而不能得到证实。因为一部分疾病的测试阳性结果被看作了假阳性,同样一部分非疾病的阴性结果也被作为假阴性。需要指出的是任何被检测的诊断性试验,无论金标准选择恰当与否,其评价的各项指标均不可能优于金标准。2、确定样本量足够的样本量是排除机会干扰、如实反映诊断性试验准确性的保证,使评价指标如敏感性和特异性能如实反映诊断性试验的特性。通常随样本量的增加,真正反映试验的评价指标的准确性也增加，可信区间变窄的幅度明显减缓。因此有足够的样本量,才能保证结果受机会影响的程度在能接受的范围。3、选择研究对象：研究对象应为临床病例包括按照金标准划分研究疾病的疾病和非疾病两类人群。受试病例应包括相当比例的早期、轻型等可能临床非典型的病例;而非疾病人群也应包括相当比例的容易与研究疾病相混淆的其他疾病的病例,这些病例可能存在与研究疾病相同或类似的症状和体征,而单纯临床诊断难以区别,极易发生误诊。只有包括了上述这些研究对象的试验结果才可能具有对研究疾病的代表性和鉴别诊断的价值。4、试验结果与金标准分类结果比较：实验室诊断多为定量结果,对这种连续变量首先需要确定阳性和阴性的临界值,即对受试对象的诊断指标数据确定参考值,实际上就是将数据简化为直接用于临床的结果,然后将试验结果即阳性和阴性结果和金标准分类结果填入四格表进行诊断性试验属性分析,通常包括敏感性、特异性、准确性和似然比等,从而判断试验的精确性。二、诊断性试验评价原则1、诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；2、一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM（循证检验医学evidence-basedlaboratorymedicine）的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。三、诊断性试验评价的相关指标诊断性试验评价四格表诊断性试验金标准诊断结果阳性阴性合计阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+d1、敏感度（真阳性率SEN）【敏感度(SEN)%=a/(a+c)×100】理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。2、特异度（真阴性率SPE）【特异度(SPE)%=d/(b+d)×100】理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。3、阳性预测值（positivepredicativevalue，+PV）【阳性预测值(+PV)%=a/(a+b)×100】+PV是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。4、阴性预告值（negativepredicativevalue，-PV）【阴性预测值(-PV)%=d/(c+d)×100】理想的-PV为100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。5、诊断效率【诊断效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100】6、似然比：（1）阳性似然比(LR+)：真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。【阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b/(b+d)】（2）阴性似然比(LR-)：是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。其比值越小，试验结果阴性时为真阴阳性的可能性越大。【阴性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特异度=c/(a+c)/(b+d)】似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。7、诊断指数【诊断指数=敏感度+特异度】8、几种方法联合应用（1）平行试验(paralleltest)是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。【平行检验敏感度=敏感度甲+(1-敏感度甲)×敏感度乙】【平行检验特异度=特异度甲×特异度乙】（2）序列试验(serialtest)是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。【序列检验敏感度=敏感度甲×敏感度乙】【序列检验特异度=特异度甲×(1-特异度甲)×敏感度乙】四、诊断性试验真实性评价1、是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;2、被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;3、无论诊断性试验的结果如何,参考标准是否可照常应用;4、如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性。五、诊断性试验实用性评价1、试验可否在本单位开展,并能正确进行检测;2、临床上能否估算出疾病的验前概率;3、得到的验后概率是否有助于对病人的处理。六、诊断性试验适时性评价（四）临床治疗性研究的设计与评价临床治疗性研究是临床医学研究中最为活跃和实用的部分。其重要性在于提高临床治疗水平。由于疾病的复杂性，而人们的认识水平和对疾病的干预又受到科学水平的制约，因此，对疾病的认识-干预-效果等三个方面需要不断地深化和提高，需要临床治疗性研究。一、关于治疗性研究的决策基础1．治疗性研究的目的：鉴于临床各类疾病的复杂性，临床医学对疾病的认识和治疗又受着当前科学发展水平的制约。因此，应根据被研究的疾病的具体情况，以科学的态度决策研究拟达到的最终目的：是可以治愈或根治；是为了有效地防治并发症、预防复发、降低病死率；抑或仅仅缓解现症，维持机体的功能和改善生存质量等等。对不同质的疾病所达到的治疗目的，显然有质的差别，故在确定研究目的的时候，不可混淆。2.采用的治疗性研究措施的条件：对任何拟投入临床治疗性研究的药物或措施，在决策时一定要占有充分的药理、毒理、药效学等生物学依据以及临床试验一期的可靠科学资料，证明安全、有效，注重医德和法律，同时还要考虑技术和经济的可行性。3.设计达到最佳的治疗有效水平：根据不同性质的疾病及其病损程度、机体的代偿机能、治疗措施本身的效能和反应，以决策可能达到最佳的治疗有效水平，过高或过低都可能影响到科研及治疗的质量。二、治疗性研究设计的基本要素1.研究设计的方案要科学：治疗性研究通常都是前瞻性的研究。在研究方案的设计上，必须要坚持三条基本原则：(1)随机化的原则(randomization）；(2)对比原则(comparison)，设置对照组；(3)盲法原则。符合上述三原则者，首推随机盲法对照试验（randomizedblindcontrolledtrial,RCT)，是治疗性研究设计首选的金方案。临床随机治疗性对照试验以中小样本量为多，为保持良好的可比性，可采取分层随机法分组。对于分层因素选择的原则是：(1)与疾病或重要并发症的发生有重要关系的危险因素；(2)与治疗效果及预后有明显影响的某种临床特点；(3)分层因素应精选并控制到最小量。2．研究