麻醉病人过敏类过敏反应

麻醉病人过敏/类过敏反应围术期的过敏反应（Anaphylaxis）•是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。这种过敏反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。•而文献报道麻醉过程中发生严重过敏反应者有90%～100%会出现低血压和循环衰竭，37%～39%发生支气管痉挛。据报道，麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。围麻醉期过敏反应的特点•用药种类多，过敏反应几率高•复合用药多，致敏原难寻找•过敏史比过敏反应更重要•病人主诉少，诊断靠指标•急救条件好，治疗成功率高麻醉病人过敏/类过敏反应的发生率David,etal.anesthanalg,2003,97:1381•难以估计•目前估计值1/3500-13000•澳大利亚值1/10000-20000•挪威报道值1/6000•女性/男性3/1相关致敏原Laxenaire,etal.BrJAnesth,2001,87:549-558致敏原发生率（%）常见药物及器材肌松药69.2琥珀酰胆碱，阿曲库铵，罗库溴铵橡胶乳胶12.1乳胶手套、导管、止血带抗生素8.0青霉素，其他β内酰胺类镇静催眠药3.7硫喷妥钠、丙泊酚胶体溶液2.7右旋糖苷，明胶类阿片类药物1.4吗啡、哌替定其他2.9抑肽酶、鱼精蛋白、局麻药等围麻醉期严重过敏反应一例作者：吴霞，孙杰，丁正年，南京医科大学第一附属医院麻醉科•患者，男，65岁，体重75kg，ASAⅡ级，心功能Ⅱ级。因“胃上皮内瘤变”入院行手术治疗。患者既往有高血压病史8年，BP最高达190/100mmHg，不规律服用降压药物（包括珍菊降压片、利血平、丹参和降压灵）。临床麻醉学杂志2014年11月第30卷第11期•第一次麻醉前已停用上述药物约1个月左右，改为硝苯地平控释片与缬沙坦氢氯噻嗪片，BP控制在140～170/95～105mmHg。术前ECG、超声心动图和实验室检查均无异常。患者既往对青霉素类药物过敏，无其他药物食物过敏史。•当地医院拟行胃癌根治术，麻醉诱导时静脉滴注头孢米诺钠，同时静脉推注咪达唑仑、芬太尼后突然出现BP下降，神志不清，心跳骤停。经抢救后意识恢复，转入我院手术治疗•术前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥钠0.1g，麻醉前常规开通右上肢静脉，输入复方乳酸钠。••常规心电监护，有创桡动脉压（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉诱导过程：面罩给氧，缓慢静推丙泊酚20mg，观察1min无异常，继续缓慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪达唑仑3rng、维库溴铵8mg、芬太尼0.2mg。•气管插管顺利，连接麻醉机行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸顺式阿曲库铵1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。气管插管后约10min，ART从130/80mmHg持续下降至90/60mmHg左右，HR未见明显变化。给予去氧肾上腺素100～200越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉维持药物，立刻给予肾上腺素数次，每次10～50μg，HR增快，BP逐渐上升。••低血压持续10min左右。颈部和胸部可见散在皮疹。后患者生命体征平稳，血气分析无异常，暂停手术，拔除气管导管，送入ICU。•因患者要求再次手术再次行全身麻醉。入室时ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉诱导：吸入3%七氟醚，静脉缓慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸顺式阿曲库铵10mg。3～4min后BP持续下降至60/45mmHg，HR65次/分。紧急气管插管，连接麻醉机行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此时患者全身潮红，可见大量散在皮疹，气道峰压由12cmH2O增至19cmH2O左右。ECG示ST段逐渐抬高。给予反复静脉推注肾上腺素1～5mg、去甲肾上腺素1～3mg，同时复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉快速扩容，5%碳酸氢钠纠酸，以及1.5g甲强龙等对症治疗。•气管插管后约45min，患者突发室颤，紧急胸外按压，并以360J直流电除颤，逐渐恢复窦性心律。复苏成功后，听诊双肺湿罗音，血气分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。继续予扩容、利尿、纠酸，持续泵注肾上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，维持BP135/75mmHg，HR90～100次/分，同时给予5cmH2OPEEP。••抢救中共用肾上腺素100mg、去甲肾上腺素50mg左右。暂停手术，待患者生命体征平稳后，带气管导管入ICU，继续对症支持治疗，4d后安全返回普通病房。•1）预防为主。麻醉访视时应详细询问包括过敏史在内的病史，避免使用易过敏的药物，必要时需行体内和体外的诊断性试验。•2）做好充分术前准备，备好急救设备和药品。•3）全麻药丙泊酚、肌松药阿曲库铵、地塞米松等都有过敏反应发生的报道。同时几乎所有的肌松药都可能诱发肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应。•4）一旦发生药物过敏，应快速输注电解质溶液，维持有效循环容量；及时给予肾上腺素；循环受严重抑制时可持续静注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；缓解支气管痉挛；静注肾上腺皮质激素、抗组胺药物的联合应用等。麻醉药物诱发的严重过敏反应•皮肤粘膜症状可表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），皮下血管神经性水肿，全身皮肤水肿，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。•呼吸道方面可表现为唾液及痰液分泌增多，喉痉挛，支气管痉挛，肺内出现哮鸣音及湿啰音。•循环系统方面可表现为低血压，心动过速，或迅速进展为严重心律失常甚至循环衰竭。•目前国际公认的诊断标准，即予麻醉药物后15分钟内出现皮肤粘膜表现、呼吸道方面表现和循环系统方面临床症状中的任意两组，且皮肤试验阳性，为明确诊断围术期严重过敏反应的患者。•血清类胰蛋白酶的检测在过敏反应的诊断中也起到重要作用•血清类胰蛋白酶在出现过敏反应后的0.5～1.5小时后达到高峰，在过敏反应发生12～14小时后恢复基线水平。因此需要在三个时间点（分别为过敏反应发生后即刻、发生后1～2小时和发生后24小时）分别采血检测血清类胰蛋白酶的水平来诊断是否发生过敏反应•过敏原的诊断主要依赖于皮肤试验和血清学试验。皮肤试验包括点刺试验和皮内试验。皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。虽然皮肤试验的假阳性率较高，但在有过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断变应原有很高的价值。血清学试验主要包括IgE介导的放射性过敏原吸附试验（RadioallergosorbentTest，RAST）和嗜碱性粒细胞活化试验（CellularAllergenStimulationTest,CAST）等。RAST可证实特异性IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异度较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的特异性IgE检测服务，且敏感性较差，现多作为实验室研究。由于麻醉药物诱发的严重过敏反应并非全部由IgE介导，非免疫介导的严重过敏反应也占相当大的比例•Thankyouforyourattention!