气管切开患者病情评估及护理新进展

气管切开患者病情评估与护理新进展CompanyLogo气管切开的概念气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。CompanyLogo气管切开目的1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。CompanyLogo气管切开特点（优点）多易于固定且较安全能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流CompanyLogo气管切开特点（缺点）操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染不能多次重复进行CompanyLogo气管切开术适应症1、手术情况下的气管切开为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。CompanyLogo2、抢救性气管切开如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。CompanyLogo3、预防性气管切开常常是预防外科手术并发症。近年来外科专业发展较快，手术的适应年龄越来越大，手术的范围也在扩大，手术难度，手术创伤不断增加，从而导致手术麻醉时间延长。由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。CompanyLogo4、外伤性气管切开由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。CompanyLogo5、治疗性气管切开对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。CompanyLogo6、长期使用呼吸机气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。CompanyLogo气管切开的禁忌证某些严重的出血性疾病气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。CompanyLogo中枢性呼吸障碍由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响，使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。周围性呼吸障碍由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。CompanyLogo气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。CompanyLogo气管切开患者病情评估1、评估患者的一般情况，包括姓名、年龄、意识、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况、血氧饱和度、心理状态、合作程度。2、有无呼吸困难及缺氧程度。3、气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量4、气管套管周围皮肤情况及敷料情况。5、气囊压力。CompanyLogo气管切开套管CompanyLogo气管切开的方式常规气管切开术环甲膜切开术经皮气管切开术微创气管切开术CompanyLogo气管切开的位置一般在第2和第3或第3和第4气管环之间作切口插入气管套管以形成人工通道CompanyLogo气管切开术前准备1、备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或半卧位。CompanyLogo气管切开术前准备3、准备扩张气管切开包1个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用镇静药物，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿14cm左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。CompanyLogoCompanyLogo气管切开术后护理常规一、一般护理①将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在20-24℃，湿度保持在50％-60%，气管套口覆盖2-4层湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30－45度气管切开术后护理常规②病人体位：气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度；CompanyLogo气管切开术后护理常规③备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。④护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。气管切开术后护理常规⑤气管套管以两条系带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，以容1指为宜。并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时监测气囊压力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。⑥密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。二、吸痰的护理（1）气管切开治疗盘一般4小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。（2）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2。（3）吸痰时注意无菌操作。气管切开术后护理常规气管切开术后护理常规（4）吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。（5）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。气管切开术后护理常规三、切口护理1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）气管切开术后护理常规2、气管套管护理严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽。气管切开换药核对患者，评估病情、意识、活动度、气管切开情况、套管有无脱出迹象、病房环境。患者准备：做好解释，说明气管切开换药的目的用物准备：无菌盘（换药碗2个、无菌镊子2把、酒精棉球或碘伏棉球、无菌纱布、无菌剪刀），并按顺序合理放于治疗车上。CompanyLogo1、洗手，戴口罩；推治疗车携用物至床旁，再次核对；2、安置去枕仰卧位，充分暴露颈部，去除导联线等，使操作视野清晰；3、换药前充分吸痰，并观察气道是否通畅，防止换药时痰液污染；4、检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度是否适宜，防止操作过程中因牵拉而使导管脱出；5、取一把镊子取下患者气管切开处原污敷料，置于弯盘中；6、观察气管切开伤口有无红肿、分泌物以及有无皮下气肿；CompanyLogo7、使用酒精棉球擦拭伤口周围皮肤（顺序：清洁伤口从内向外，污染伤口从外向内）；8、取另一把镊子将无菌剪口纱布垫于套管柄下；9、调节套管系带松紧度，以伸进一手指为宜；10、再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度，必要时给予吸痰；11、再次核对，恢复患者原体位或舒适卧位，整理衣服及床单位；12、处理用物，洗手，记录。CompanyLogo气管切开术后护理常规四、饮食的护理除了靠静脉补给营养外，术后无吞咽和意识障碍的病人，24小时后可以进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50～100ml为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量200ml，间隔时间2h，4～6次/d。喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度≥30°～35°,该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以37℃～40℃为宜，速度应缓慢，一般200ml在15～20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。喂食后0.5～1h尽量不翻身、拍背、吸痰。CompanyLogo五、口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔气管切开术后护理常规CompanyLogo气管切开术后护理常规六、心理护理气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，会给他们带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心，以取得他们的主动配合尤为重要，术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病的发展过程，加强与患者的沟通是进行心理护理的重要途径。气管切开术后护理常规七、气管堵管和拔管的护理准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义。患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管。①先堵管1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。②拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。③观察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合。气管切开术后并发症1、气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。CompanyLogo气管切开术后并发症2、出血原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做