PICC导管固定方法的探讨

320医药前沿综述2012年2月320医药前沿经验交流2012年2月脑梗塞成人多见，但小儿脑梗塞在儿科临床中发病率不高，国外资料报道发病率为1.2/10万左右，较少见，它不仅可以危害小儿的生命，而且可遗留永久性神经系统后遗症，现将我院2004年收治的2例基底节脑梗塞报道如下。1、临床资料病例1：患儿男，4岁，以“右侧肢体活动障碍1天余”为主诉入院，患儿入院前1天，奔跑时突然摔倒后发现右侧上下肢体活动障碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐及意识障碍等症状，未作治疗0.5小时后上述症状消失，共发作3次，入院前1小时上述症状再现，且呈现进行性加重，急来我院就诊，患儿入院前1月内曾有水痘、癫痫病史，反复发热，体温不规则。查体：T36.5℃，P105次/min，BP90/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，中枢性面舌瘫。颈无抵抗。心肺正常，腹软，肝脾不肿大。右侧肢体中枢性瘫痪。神经系统检查：右侧巴氏征（＋），奥本汉姆氏征（＋），查多克氏征（＋），左侧巴氏征（±）右侧上下肢肌张力、腱反射减低，肌力0-1级，感觉减低，右侧腹壁反射消失，双侧提睾反射消失，左侧肌张力，肌力正常。辅助检查，血常规：WBC19.0×109/L，RBC4.5×109/L，HGB125g/L，LYM19.1%，MON6.0%，GRA74.9%，PLT326×109/L；血生化：K＋4.03mmol/L，Na124mmol/L，Cl—103mmol/L，Ca2＋2.3mmol/L，脑脊液检查正常。头颅CT平扫示左侧基底节区脑梗塞，头颅核磁共振及MRA示左侧大脑半球及左大脑脚异常信号，考虑脑梗塞不完全除外脱髓鞘或炎性病变，入院诊断左侧基底节区脑梗塞。入院后应用20%甘露醇、白蛋白降低颅内压，脑细胞保护剂的应用，清除自由基药物的应用，抗感染药物的应用等，恢复期针灸及高压氧等一系列治疗，患儿右侧上下肢肌力恢复到IV级，肌张力、腱反射稍减弱，感觉正常，阴茎反射及提睾反射正常，右侧巴氏征（＋），住院34d好转出院。病例2：患儿男，6岁，以“右侧肢体活动障碍1天”为主诉入院，患儿入院前1d无明显诱因出现行走不能，右手不能持物，持续约10min自行缓解，入院前0.5小时患儿上述症状再现，且进行性加重，伴头痛，以前额为重，较剧烈，无口角歪斜、流涎、发热及抽搐、呕吐等症状，未经治疗，急来本院就诊，平素体健。入院查体：T36.5℃，P110次/min，R24次/min，BP95/60mmHg神志清，精神差，皮肤无黄染及出血性皮疹，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角无歪斜。颈无抵抗，心肺正常，腹软，右侧肢体中枢性瘫痪。神经系统检查：右侧上下肢肌力Ι级，右侧腹壁反射及提睾反射正常，右侧巴氏征（＋），左侧肌体肌力正常，反射正常。辅助检查，血常规：WBC7.7×109/L，LMY33.3%，MON7.7%，GRA59%,RBC4.20×1012/L，HGB112g/L，PLT391×109/L；血沉28mm/h；血生化：K＋5.07mmol/L，Na＋120mmol/L，CL—99mmol/L，Ca2＋2.7mmol/L;血脂：TG0.59mmol/L,CH2.83mmol/L，HDL1.39mmol/L,脑脊液常规及生化均正常。颅CT平扫示左基底节脑梗塞，颅脑核磁共振及MRA检查示左大脑半球异常信号考虑感染性病灶可能性大。压及地塞米松减少炎性渗出，应用白蛋白、针灸高压氧等治疗，患儿右上下肢肌力IV级，右手握力弱，右侧巴氏征（±），住院17d好转出院。2、讨论病因：例1中患儿发病前月内曾有反复发热、水痘、癫痫病史，但本次脑脊液检查正常，考虑感染后引起的炎症远期效应。例2没有明显的诱因。小儿脑梗塞的病因与成人有所不同，小儿脑梗塞有其特点，病因多由感染或血管畸形引起，这与老年人因高血压和动脉硬化所致的脑梗塞不同，感染可见于病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎，以及其它系统的霉菌性感染、钩端螺旋体病口鼻炎部感染等；畸形多见于先天性脑血管畸形、烟雾病及青紫型先天性心脏病。此外，外伤胶原性疾病、自身免疫性动脉炎也可致血管内膜增厚、管腔变窄、闭塞或血栓形成而引起脑梗塞。而上呼吸道感染、急慢性肠炎、腹泻、脱水等常是小儿脑梗塞的诱因或先期症状。关于诊断问题，为了作出正确的定位、定性诊断，为进一步有效治疗打下基础，必须从病史、体检及病情的需要出发，有选择性、有步骤的作出有关脑结构和脑功能方面的实验室检查，作出正确的定位、定性诊断。定性诊断可归纳为“VINDICATES”（辨证）1次，即血管病（V）、感染（I）、肿瘤（N）、变性（D）、中毒（I）、先天畸形（C）、过敏或自身免疫（E）以及社会、精神因素（S）等。只有在作出明确的诊断的基础上才能进行有效地治疗，治疗上强调在急性期治疗后的康复治疗非常关键，康复治疗包括针灸、中医按摩、高压氧及功能锻炼等，例1患儿经积极治疗系统治疗预后良好，随访2年右侧上下肢肌力肌张力等完全康复。小儿脑梗塞临床上较少见但因易遗留下终生肢体活动障碍后遗症，所以必须引起儿科医生的高度重视，明确诊断，积极系统治疗，减少后遗症的发生。小儿脑梗塞2例报告原思锦1韦凤琴2(1河南省武陟县中医院河南武陟454950;2武陟县人民医院河南武陟454950)【中图分类号】R725.4【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）05-0320-01经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管[1]。它不仅可以满足患者静脉输注化疗药物及长期补液的需要，更重要的是可避免药物对外周静脉的损伤和局部组织的剌激，保护外周血管。PICC目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险[2],而导管移位和裂管的危险同样给病人带来躯体痛苦及精神负担，且易被医护人员忽视，在临床工作中，发现导管固定的方法与导管移位和导管断裂的不良事件发生有直接关联[3]。我科2010年7月至2011年12月改进导管的外固定方法，取得了较好的效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组106例PICC置管患者，其中男性69例，女性37例，年龄43-87岁，平均年龄59.2岁。肺癌49例、乳腺癌23例、胃癌11例、脑梗塞8例、矽肺6、肝癌5例、食管癌2例、结肠癌2例。穿刺血管中贵要静脉52例正中静脉21例头静脉22例，肘下尺侧静脉11例。导管留置时间为22～360天。患者均需要化疗或长期补液。1.2材料选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管(5Fr或4Fr)。固定材料均用3M公司生产的10cm×12cm的无菌贴膜覆PICC导管固定方法的探讨高玲（徐州医学院第二附属医院肿瘤科江苏徐州221006）【摘要】目的改进PICC固定方法，以降低导管移位发生率。方法随机选取106例PICC置管后的患者，采用导管固定方法为：将体外导管呈“S”型放置，用无菌透明胶布固定导管圆盘部分，并外贴透明敷料，再交叉固定导管和透明敷料，记录胶贴标注穿刺者姓名、日期及臂围贴于透明敷贴上缘。结果本组导管向血管内移位0例，发生率为零，导管向穿刺点外移位2例，发生率为1.89%，导管断裂0例。结论改进后的导管固定方法，明显减少了PICC导管移位和折管断裂的发生率，保证了管道的正常使用及病人的安全。【关键词】PICC固定方法探讨【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）05-0320-02373-375.[2]杨琼珍.米非司酮配伍前列醇在稽留流产刮宫术前的应用[J].中国计划生育学杂志,2006,15(3):179-180.[3]戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报,2007,24(2):190-192.[4]初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2000,16（6）：294-297[5]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004:198-201.[6]金镇，王伟，马妍，等.分娩状态下子宫下段组织中基质蛋白酶9表达的变化及地西泮对其的影响[J].中华妇产科杂志，2005,40（4290-293）.医药前沿321综述2012年2月医药前沿321经验交流2012年2月盖。1.3　PICC置管方法患者取平卧位，外展手臂90°。穿刺点沿静脉走向至锁骨头下缘距离+右侧4cm或左侧7cm为置管长度，患者均测量2次，取其平均值，自肘窝上方10cm处测量上臂围。打开置管包，带无菌手套，建立无菌区，消毒皮肤：75%酒精棉签消毒3遍，消毒范围以穿刺点位中心，上下直径20cm，两侧至臂缘；酒精待干后，碘伏消毒3遍。消毒要求为顺时针一遍，逆时针一遍，顺时针一遍。脱手套，穿无菌衣，戴新的无菌手套，铺孔巾及治疗巾。预冲正压接头、导管，润滑亲水性导丝并修剪导管。实施穿刺：绷紧皮肤，以15-300进针，见回血后降低角度再进针0.5cm-1cm，是导管尖端进入静脉，固定钢针，将导管鞘送入静脉。固定好导入鞘，将导管自导入鞘内缓慢、均速送入，当导管送至15cm-20cm时，嘱患者向穿刺侧转头并将下颌贴肩，导管到达预定长度时，撤出外鞘、导丝，连接正压接头，冲管并正压封管，移去孔巾，清洁穿刺点周围皮肤。1.4导管固定方法将体外导管呈“S”型放置，用无菌透明胶布固定导管圆盘部分，胶布下缘对其圆盘下缘，在穿刺点上方放置小纱布，注意不要盖住穿刺点，外贴透明敷料，敷料下缘与圆盘下缘平齐，按压导管边缘及透明敷料周边使粘贴牢固，无菌透明胶布交叉固定导管和透明敷料（打两折蝶形交叉固定），再用一根固定与透明敷料下缘。记录胶贴标注穿刺者姓名、日期及臂围贴于透明敷贴上缘。酌情应用弹力绷带加压包扎固定导管。行胸部X线摄片确定导管位置。1.5结果导管向血管内移位0例，发生率为零，导管向穿刺点外移位2例，发生率为1.89%，导管断裂0例。2讨论由于PICC导管留置时间较长，传统的PICC导管固定方法在肢体伸展位无影响，而在肢体屈曲时易随肌肉的牵拉发生导管移位及导管弯曲、折叠导致导管断裂。Connolly[4]等研究发现，臂部位置的移动可以使导管末端移动平均达到2.2个肋间隙，最远的可以达到3.5个。弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉、心房端进入的更深。改良导管固定方法可有效避免导管移位和折管断裂，通过导管圆盘部分的四层固定，限制了导管活动度，减少了导管向血管内或穿刺点外移位的几率，达到了保护导管与防止导管移位的目的。同时由于导管圆盘的固定，减少了圆盘与导管连接处的活动度，避免了肢体活动时导管的弯曲、折管、断裂。106例置管患者中，有2例导管向穿刺点外移位，一例是由于维护不当牵拉外出，1例是由于患者上肢活动度较大所致，对其进行置管后的健康教育，告知患者穿刺处局部皮肤要保持干燥，发现贴膜卷边、脱落或贴膜因汗液而松动时，应及时更换贴膜；携带PICC导管可进行适当的家务劳动和锻炼，但应避免提过重的物品，也不要用此手臂做托举哑铃等持重锻炼，应避免游泳等。2例患者行X线摄片定位，显示导管尖端在上腔静脉内，未作处理。３小结临床实践表明，改进后的导管固定方法明显减少了PICC导管移位和折管断裂的发生率，减少了由于导管移位和折管断裂带来的风险及由此发生的费用，减轻了病人的心理压力，有利于病人身心健康的恢复及护理工作的开展。然而，置管后的维护和健康教育如何细化、量化，还有待于我们在今后的工作中进一步探讨和提高。参考文献[1]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].第1版.北京:人民军医出版社,2009:97.[2]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9)700-702.[3]黄丽艳,王芬,曹娟妹.“Ｃ”型固定方法在PICC导管维护及应用中的效果分析[J].护士进修杂志,2012,27(３):266-267.[