主动脉夹层小讲课

不定时炸弹主动脉夹层台州学院火锅将军目录CONTENTS1234基本概述病理分型临床症状诊断及治疗1基本概述----定义主动脉夹层动脉瘤；高峰为50～70岁男：女为2-5：1；发病急剧；主动脉夹层（aorticdissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展。Tips：正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。1基本概述----病因010203高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄04壁中血肿蔓延03妊娠，主动脉炎，创伤等本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离病理分型---分类方法2对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法根据病程分类病理分型--对受累主动脉的部位及范围进行定义2DeBakey法DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓病理分型—DeBakey分型法解剖示意图2Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey病理分型--对受累主动脉的部位及范围进行定义2Stanford分型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型病理分型--对受累主动脉的部位及范围进行定义2解剖分类近端夹层包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型远端夹层包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病理分型--根据病程分类2根据病程分类急性期：起病2周以内为急性期慢性期：起病超过2月为慢性期亚急性期：主动脉夹层2周~2月以内3临床表现特点易漏诊易误诊复杂性多样性相关系统症状和体征突发剧烈疼痛休克与血压异常3临床表现---疼痛•74%～90%的急性AD患者首发症状•疼痛性质呈“搏动样”“撕裂样”“刀割样”,并常伴有迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等•与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。升主动脉夹层胸前区疼痛主动脉弓夹层颌颈前胸痛胸降主动脉夹层肩胛区背部疼痛腹主动脉夹层腰背痛疼痛3临床表现---休克与血压异常•急性期约1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数等休克征象•低血压：心包填塞•高血压：主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血管性高血压3临床表现---相关系统症状和体征心血管系统•主动脉瓣关闭不全•急性心肌梗塞•心包填塞•周围动脉阻塞：颈、肱、桡或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等，双上臂血压明显差别（20mmHg）3临床表现---相关系统症状和体征神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等，易误诊为脑血管意外呼吸系统夹层血肿破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难，破入气管或支气管可引起咯血、窒息甚至死亡3临床表现---相关系统症状和体征消化系统累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现，夹层血肿压迫血管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜血管可引起缺血坏死性肠炎，出现便血。泌尿系统累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压诊断及治疗---影像学诊断4主动脉造影术计算机体层摄影(CT)经胸腔UCG或经食管TEE磁共振(MRI)血管内超声诊断及治疗---影像学诊断4缺点优点主动脉造影术是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊诊断及治疗---影像学诊断4缺点优点计算机体层摄影CTA目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。诊断及治疗---影像学诊断4缺点优点磁共振(MRI)对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人诊断及治疗---影像学诊断4经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%诊断及治疗---影像学诊断4血管内超声可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合。诊断及治疗4制动镇静镇痛控制心率降压治疗目的：阻止夹层血肿的进展绝对卧床休息止痛：杜冷丁、吗啡镇静：安定、阿普唑仑减慢心率减弱心肌收缩力：倍他乐克控制心搏出量和血压诊断及治疗4外科治疗适应症夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术如累及主动脉弓分支血管可行全弓置换术1.急性近端撕裂（包括Ⅰ型和Ⅱ型）2.急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害、夹层破裂或濒于破裂、主动脉瓣返流、逆向扩展累及升主动脉外科治疗适应症诊断及治疗4常规护理血压及心率的观察和护理疼痛与休克的观察护理心理护理护理要点THEEND感谢聆听欢迎指正