31急性肾衰竭

急性肾衰竭acuterenalfailure急性肾衰竭（ARF）是指各种原因引起的双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）急剧减退，导致水、电解质紊乱、酸碱平衡失调而出现含氮代谢产物迅速蓄积而出现一系列症状的临床综合症。少尿：成人24小时尿量少于400ml。无尿：成人24小时尿量不足100ml。非少尿型急性肾衰竭：24小时尿量超过800ml，血中肌酐、尿素氮进行性升高。急性肾衰竭肾前性：肾血流灌注压力不足肾后性：尿路梗阻→压力升高→肾积水→肾实质受压→肾小球滤过率减少→肾功能下降肾性：肾实质病变肾缺血肾中毒氨基糖苷类抗生素重金属生物性毒素其他药物病因与分类发病机制肾缺血肾小管上皮变性坏死肾缺血—再灌注损伤肾小管阻塞非少尿型急性肾衰竭临床表现少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭（1）少尿或无尿期尿毒症症状水、电解质紊乱和酸碱平衡失调出血倾向及贫血（2）多尿期低血钾和感染是多尿期的主要死因三高三低高镁血症酸中毒稀释性低钠血症和低氯血症高磷血症和低钙血症高钾血症水中毒：ARF主要死亡原因之一高分解型急性肾衰竭：严重急性肾小管坏死导致的组织分解代谢极度旺盛、出现严重高钾血症、代谢性酸中毒及中毒症状明显者。诊断病史及体格检查尿液检查（1）尿量：准确记录每小时尿量（2）尿液检查：肾前性尿比重和渗透压高；肾性尿液呈等渗尿，镜下可见宽大颗粒管型、红细胞管型和大量蛋白；肾后性尿液检查可无异常或有红细胞、白细胞。（3）尿液物理性状：酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。肾功能检查血肌酐和尿素氮呈进行性升高。尿渗透压、尿钠。急性肾衰竭时肾衰指数常大于2.血生化检查测定血清钾、钠、氯、钙、血浆碳酸氢根及血清PH值，分析水、电解质及酸碱失衡状况。影像学检查超声、腹部X平片、逆行尿路造影、CT、MRI、输尿管镜等。补液实验用于鉴别血容量不足引起的少尿。心肺功能不全者不宜采用。肾穿刺活检为了解肾脏病变性质ARF的几个特点肾脏可以完全恢复功能高并发症高的死亡率合并其他脏器损害机遇与危险并存预防预防肾缺血对大量失液、休克、严重创伤者应及时纠正血容量不足，预防DIC。保护肾小管通畅碱化尿液、应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾中毒因素损害肾小管上皮细胞。药物预防腺嘌呤核苷酸类药物、氧自由基清除剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂。治疗明确发病原因的病例，首先要积极治疗原并发病。急性肾小管坏死的病例，重点应放在预防和治疗急性肾衰竭并发症方面。1少尿期治疗（维持内环境的稳定）2多尿期治疗（预防感染及并发症的发生补充血容量）3恢复期治疗（定期复查肾功能、避免使用肾毒药物）（1）限制水分和电解质每日补液量=显性失水量+非显性失水量-内生水（2）预防高钾血症禁食含钾的食物及药物，供给足够的能量，控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒，不输库存血。（3）纠正酸中毒血浆HCO3-低于15mmol/L时应用碳酸氢盐治疗。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法（4）营养疗法采用低蛋白、高热量、高维生素饮食或肠外饮养（5）控制感染预防各种管道引起感染，严禁有肾毒性的药物，应采用半衰期较短的药物。（6）血液净化血液净化的指征：血肌酐大于442umol/L或血尿素氮在21.4mmol/L以上；高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8umol/L或尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1,0mmol/L以上；二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH值小于7.25；血钾超过6.5mmol/L。急性肺水肿、体液潴留、病毒症症状加重者，为度过少尿期，改善症状，均应行透析治疗。透析方法血液透析胸膜透析连续性肾替代治疗患者，男，64岁，因“头晕、乏力10余天，恶心、呕吐5天”入院。否认肾脏病史，无长期服药史。入院前10余天因天气闷热出现头晕、乏力，自购溪黄草，30g/日，500ml开水冲泡，连服5天后出现恶心、呕吐，尿少，约350ml/日。当地医院急诊生化示：尿素氮51.5mmol/L，肌酐1482.00µmol/L。行透析治疗2次症状无改善，尿量进一步减少，200ml/日，为进一步诊治入我院。病例分析入院查体：血压140/72mmHg，神志清楚，双眼睑结膜无黄染，无皮疹，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：急诊生化：尿素氮26.92mmol/L，肌酐1030.00µmol/L，钾5.8mmol/L，二氧化碳12.8mmol/L。血常规：WBC8.67*109/L，RBC3.66*1012/L，HGB97g/L，PLT114*109/L。尿常规：红细胞10.10个/µl，白细胞25(+)个/µl，尿蛋白-，尿比重1.010。ANA、ENA、ANCA均阴性，免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）正常，补体C30.79g/L，C4正常。肝功能：AST56IU/L，ALT65IU/L，胆红素正常。泌尿系彩超：左肾100*60*50mm，右肾105*65*55mm，双肾皮质回声稍增强，右肾多发小结石，膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。入院后间断行血液透析治疗3次，甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱保肝及营养支持等治疗，恶心、呕吐症状消失；1周后尿量增加，最多时达2300ml；3周后血清尿素氮、肌酐降至正常，转氨酶一过性升高后降至正常。入院第2周行肾穿刺活检术，病理报告（附图）如下：免疫荧光IgG（-）IgA（-）IgM（-）C3（-）C1q（-）。光镜下见7个肾小球：1个球性硬化，余小球形态结构大致正常；多数肾小管坏死，上皮细胞崩解脱落，部分肾小管上皮稀薄颗粒变性，部分肾小管可见红细胞或蛋白管型，个别小管可见胆汁管型，个别小管再生；肾间质中等量炎症细胞散在或小灶性分布；部分肾小动脉内膜略有增厚。病理诊断：符合急性肾小管坏死。