机械通气

机械通气ctc机械通气的分类有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩ctcctcctcctc无创正压通气的优点降低气管插管率减少并发症减轻患者痛苦缩短住院时间节省医疗费用ctc无创正压通气的缺点需要患者配合需要自主呼吸影响痰液引流有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量ctc无创正压通气的适应症COPD急性加重期OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)某些神经肌肉疾病急性肺损伤（ALI）ARDS急性肺水肿有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者肺炎？ctc无创正压通气的禁忌症呼吸停止面部创伤循环不稳定、休克严重的心律失常意识障碍：昏迷、躁动、不能配合误吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症：100%Fio2，Paco2＜60mmHgctc常用的无创正压通气技术BiPAPbiphasicpositiveairwaypressureCPAPcontinuouspositiveairwaypressurePSpressuresupportctc可供NPPV的呼吸机电-气动多数供有创通气的大型呼吸机：电动NPPV专用呼吸机：伟康（respironics）气动CPAP机ctc传统呼吸机行NPPV治疗的优点吸氧浓度准确、易调整吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力报警系统可以及时发现管道脱落、漏气ctcNPPV实施程序选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低高监测生命体征：HRRRBPSPO2上机30分钟后查血气，定期复查ctc选择合适的通气模式CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰PS：I、Ⅱ型呼衰ctc压力设定起始的IPAP设为6-10cmH2OEPAP设为0-4cmH2O逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿过高ctcNPPV的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸常规应用胃肠动力药促进胃肠蠕动尽量下胃管胃肠减压ctc头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤ctc尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平人机对抗，患者不耐受ctc出现高碳酸血症设定IP较低增加IP面罩、管道漏气尽可能保持系统密闭呼吸频率过低增加备用频率ctc出现低氧血症FiO2过低增加FiO2面罩、管道漏气尽可能保持系统密闭设定EP较低增加EP痰堵加强痰液引流ctcNPPV成功的预测因素年青患者APACHEⅡ评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg中度酸血症：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善ctc如何撤离无创通气下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩鼻罩逐渐减少上机时间ctc何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重呼吸衰竭未改善出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗ctc应用有创通气的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者4.肺活量10-15ml/kg者5.PaCO250mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2正常值1/3。7.P(A-a)O250mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。10.肺内分流（QS/QT）15%者ctc应用有创通气的适应症窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症ctc有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克ctc有创通气治疗前需要做何准备心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械ctc常用通气模式控制通气-CV辅助通气-AV辅助-控制通气-A/CV间歇指令通气-IMV压力支持通气-PSV（SPONT）ctc控制通气（controlledventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸ctc控制通气容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。ctc辅助通气（assistedventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。ctc辅助-控制通气（assist-controlventilation,A-CV）CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。ctc间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。ctc最常用的辅助通气—压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。ctc机械通气常用通气模式选择A/CSIMV+PSVPSVctc呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)报警界限ctc不同通气模式的参数设定VCVFiO2,VT,RR,I/EPCVFiO2,IP，RR,I/EPSVFiO2、Trigger、PSA/CFiO2、Trigger、VT,RR,I/ESIMVFiO2、Trigger、VT,RR,I/Ectc潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。ctc呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。ctc吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。ctc吸气末屏气时间可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。ctc吸气流速（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢ctc吸气压力（inspiratorypressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。ctc压力支持水平（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5～6cmH2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel最小的压力支持水平=×60吸气峰流速（L/m）ctc吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。ctc触发灵敏度(Triggersensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。ctc呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。ctcPEEP有利方面使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。ctcPEEP不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。ctc何为最佳PEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。ctc如果气道峰压和平台压力在加用外源性PEEP后无明显的变化，则外源性PEEP是有益的，能防止气道陷闭。相反，如果气道峰压和平台压力与所加用的外源性PEEP呈平行上升，则提示PEEP有害的。简单判断应用PEEP是否有益ctc报警界限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。ctc机械通气期间的监测吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压顺应性ctc吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）•呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。•PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。•PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。ctc平台压或吸气末静态压（PlateauPressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤。ctc平均气道压（meanairwaypressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。ctc机械通气新策略(保留自主呼吸)1减少心血管抑制2减少肝、肾、内分泌影响3减少气压伤4减少人机对抗ctc机械通气新策略-允许性高碳酸血症（permissivehyperca