机械通气中的营养支持

机械通气中的营养支持广州军区广州总医院吴恒义机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。营养支持的基本概念营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重病症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，愈来愈受到人们的重视和青睐。当前，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。营养支持主要用于三种情况(1)疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充；营养支持主要用于三种情况(2)严重的营养不良状态。营养不良的标准：3个月内体重下降10%(或5kg),血清白蛋白30g/L,转铁蛋白2,2g/L,血红蛋白80g/L,淋巴细胞1.5╳109/L(1500/mm3)，氮平衡-5g，连续7天不能正常进食。营养支持主要用于三种情况(3)大病初愈的恢复期。自身营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养支持。营养支持主要集中反映在支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质补充的需要量上。营养支持的方式有三种胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）。胃肠道内营养（EN）(1)是通过口服、鼻饲管或者胃肠造口向肠道供给营养。其应用的前提是病人的胃肠道功能基本恢复正常或者接近于正常，即肠鸣音恢复，有正常肛门排气，无腹胀腹泻，无便血，所进营养可被吸收。胃肠道内营养（EN）(2)EN是以牛奶、鸡蛋、糖为主的食物配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g,热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，另外加微量元素、维生素和电解质等。胃肠道内营养（EN）(3)肠内营养的优点：安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。胃肠道内营养（EN）(4)只要肠道可以利用就应该尽早利用，有少量出血也不是肠道使用的禁忌症。如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，而且对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，可减少肠道积液积气，防止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。胃肠道外营养（PN）(1)指营养底物从肠外等途径供给，其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时的利用，可行胃肠道外营养。胃肠道外营养（PN）(2)优点：中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以科学配方、精确设计饮食的质量、热量和容量，让胃肠道得到充分休息。胃肠道外营养（PN）(3)缺点：费用较高，长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良，每日输液易发生输液反应和导管相关性感染。此外，脂肪乳剂单独使用，不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。胃肠道外营养的配制成分(1)碳水化合物：是主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少，一般情况下，机体可消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。胃肠道外营养的配制成分(2)脂肪乳剂：以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，可提供较高的热量和必需脂肪酸。脂肪乳剂不产生渗透压，因而脂肪乳剂可作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。胃肠道外营养的配制成分(3)一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%~50%，即成人每日以1~3g/kg为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。胃肠道外营养的配制成分(4)氨基酸：是蛋白质的最简单的结构。现在配制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。氮平衡测定(1)机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的量可以反应体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量和排出的氮量，称之为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状态的一项重要的指标。氮平衡测定(2)摄入氮与排出氮相等，称为平衡，示蛋白质分解代谢与合成代谢处在动态平衡之中；摄入氮大于排出氮，示正氮平衡，示摄入的蛋白质除了补偿组织消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；排出氮大于摄入氮：称为负氮平衡，示机体蛋白质分解多于合成，是营养不足、严重创伤、应激状态的常见情况。氮平衡测定(3)摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量。代谢中产生的氮，尿氮占氮总排出量的85%~90%，尿氮中尿素氮又占绝大多数，其它含氮物质约占尿氮的1/6，即2g/d。氮平衡测定(4)24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2（g）（粪、汗氮）+2（g）（其它尿氮）。因此，常规应用的氮平衡计算公式是：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿素氮（g/d）+3.5]胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）部分胃肠道内营养、部分胃肠道外营养，吸取两种营养方式之长，是两者间的一种过渡形式。有少数病人，完全的EN，胃肠道承受不起，只有采用这种形式，但它终究不如胃肠道内营养优点多。营养支持计算方法(1)1、计算每天所需基础热量消耗（BEE）①Harris-Benedict公式男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+13.7хW+5хH-6.8хA女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=665+9.6хW+1.7хH-4.7хAW：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。营养支持计算方法(2)②简单估计法：体重（kg）热量(kcal/d)501300601500701700801900营养支持计算方法(3)2、计算每天静息热量（REE）REE=BEEх应激系数应激状态应激系数营养状态良好、无应激反应1.0无并发症的大手术、轻度应激反应1.0~1.1中等创伤、中等腹膜炎、急性感染或多发伤1.25严重损伤/脓毒血症/器官衰竭1.3~1.6严重脓毒症、烧伤面积≥体表面积的40%2.0营养支持计算方法(4)3、计算每天热量总需求≌BEEх（活动、发热等因子）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%~25%；体温每增高10C，热量增加5%~10%营养支持计算方法(5)4、确定非蛋白质热量中糖与脂肪的比例①糖：糖1g产能4kcal，可占60%（危重期葡萄糖最大用量可达400~500g/d，或者最大输注速度4~5mg/kg.min）②脂肪：占30%为宜，危重期可达40%~50%，脂肪1g产能9kcal，脂肪用量1~2g/kg.d。③普通配方中，糖：脂肪=6：4；危重状态中，糖：脂肪=7：3；Ⅱ型呼吸衰竭中，糖：脂肪=6：4或者糖：脂肪=5：5；高度应激中，糖：脂肪=7：3。营养支持计算方法(6)5、确定蛋白质的需要量（1g氮=6.25g蛋白质）正常人蛋白质需要量≌1g~1.2g/kg.d；存在上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.0~2.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。营养支持计算方法(7)另一种计算方法：所需能量（kcal）/150=所需要的氮量；或者6.25х（kcal/150）=所需要的蛋白质量。在危重期或高代谢状态，能量（kcal）：氮=100：1。营养支持计算方法(8)6、胰岛素：①血糖150mg/dl(8.4mmol/L)时，需要10U/250g碳水化合物。②血糖200mg/dl(11.2mmol/L)时，需要20U~25U/250g碳水化合物。③血糖250mg/dl(14mmol/L)时，需要30U~35U/250g碳水化合物。如果营养液是24小时均匀输注，则可用恒速泵按1~4μ/h推注胰岛素,血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6~9mmol/L。机械通气与营养支持的相关性机械通气与营养支持关系密切，适时合理地实施营养支持，会有助于改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。否则，就会适得其反。机械通气病人的三种情况(1)一是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加20%~100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。机械通气病人的三种情况(2)二是低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。机械通气病人的三种情况(3)三是介于上述两者之间的相对平衡状态。进一步来说，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。可以说每一个机械通气病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量上的区别。容易发生的两种倾向（1）一是病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病期延长、并发症增多，影响了预后。容易发生的两种倾向（2）二是以良好的愿望想当然办事，不讲究科学。在病情最危重的阶段，在应激状态的最高峰，大量的高浓度的营养液或通过胃管或深静脉导管源源不断输入，无视病人的脏器现状，无视病人胃肠道的承受能力，结果造成病人内环境的严重紊乱，肝脏负担加重，治疗难度加大，甚至使病情恶化。所以营养支持过度或不足都是不可取的，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，应该具体问题具体分析，不要概念化，一概而论。对于第一种倾向，高代谢、高分解、高消耗状态应该加大营养支持力度，防止负氮平衡，防止能量的过度消耗。另外，没有足够的能量支持，就没有脱机的资本。在上呼吸机时，由于气道中大量水份的丢失，故应同时加大水份的补充。对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持较低水平的营养支持“量出为入”，够用就行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏器负担。机械通气时营养支持的策略机械通气病人应该被认为是一种危重状态，因此，危重病所遵循的各种原则，对机械通气病人都是适宜的。1、循序渐进营养支持要循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。在机械通气时，不少病人常合并有胃肠道功能的障碍，故此阶段多采取由TPN→PN+EN→EN的过渡形式。具体某个病人某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。2、肠内营养是首选在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术