罗道病

罗道病Rosai-Dorfman郝凯飞郝凯飞•患者,女性,45岁,•左侧鼻腔反复鼻阻,伴左眼前凸、外移及视力下降7年余•2002年5月行鼻腔新生物摘除术及鼻窦开放术。•术后病检示:左上颌窦、左鼻腔、左蝶窦炎性增生性病变,纤维增生,局部泡沫细胞堆积。•术后鼻部症状缓解。1年前上述症状加重,反复医治,无明显好转•专科查体:左眼突起外移伴内转受限,左侧下鼻甲缺失,左侧中鼻道、总鼻道为粉红色新生物占据,且中鼻道内可见少许脓性分泌物。•CT示:左侧上颌窦、筛窦内见软组织密度影,左侧筛窦壁及纸板,上颌窦前、后、外侧壁骨质增厚、硬化、密度不均匀,左侧肌锥较右侧增粗(图1)。•心电图、胸片等常规检查未见异常。•2009年11月行鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术+鼻窦开放术。术中见左侧中鼻道、总鼻道为新生物占据,达鼻后孔,脓性分泌物潴留,下鼻甲部分坏死,中鼻甲及钩突标志不清,筛窦骨质增生。病例1•男,31岁,渐进性鼻阻4个月,•于当地医院检查发现右侧鼻腔、鼻窦肿块。•2000年4月10行右鼻侧切开肿块切除及部分上颌骨切除术,术后病理诊断为鼻硬结病,并行放射治疗。术后半年出现术侧面部肿大,•检查见全身情况尚好,右侧鼻腔、鼻窦内新生物。•鼻窦CT显示右侧鼻腔、鼻窦内软组织影,并伴有周围骨质破坏(图1)。•实验室检查未见异常。•2000年10月8日鼻内镜下行鼻腔鼻窦肿块切除术,术中见右侧鼻腔鼻窦充满淡黄色新生物,表面光滑,伴有邻近骨质破坏。术前及术后病理报告为鼻硬结病。术后半年复发,分别于2001年4月、9月和2002年6月3次入院行鼻腔鼻窦肿块切除术,•术后病理经多家医院会诊后诊断为Rosai-Dorfman病。•经4次手术切除病变并行异环磷酰胺2000mg加表阿霉素90mg化疗1疗程后,恢复情况良好。随访4年,全身情况好,未再复发。•女,52岁,因渐进性呼吸困难2个月余,•在当地医院行纤维喉镜检查发现声门下肿块,行气管切开及支撑喉镜下声门下肿块切除术,术后病理报告为慢性炎症。•术后1年复发,2006年9月10日于我院行纤维喉镜检查发现鼻咽部及声门下多发肿瘤,呈粉红色,表面光滑。•CT显示右侧咽旁隙软组织影,密度均匀,向内推压,•MRI显示右侧咽旁间隙内稍长T1、长T2异常信号,信号均匀,边界清楚,呈中度强化。•颈部B超显示右侧颈部肿块。•实验室检查:血沉31mm/h,其余化验未见异常。•2006年9月26日在我院行鼻内镜下鼻咽部肿块切除术及支撑喉镜下声门下肿块切除术,术中见瘤体光滑、粉红色、质韧、出血不多。•10月11日行右颈侧入路颈部肿块切除术,所取颈部肿块•肉眼观察呈长梭形,有完整包膜,质韧,切面为灰黄色。光镜下可见组织细胞增生,增生的组织细胞核大,呈空泡状,圆形或卵圆形;胞质丰富,淡染或透明,可呈泡沫状。在增生的组织细胞内吞噬有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等细胞(HE染色,􀀁400)•迄今为止,总例数不超过1000例。概况•罗道病（Rosai-Dorfman病,RDD）•又称窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（sinushisliocytosiswithmassivelymphadenopathy,SHML）•是一种良性淋巴组织增生性疾病，•1966年Azoury和Reed首先报道，•1969年Rosai和Dorfman对其做了详细研究，并正式命名.流行病学(Epidemiology)•本病可发生于任何年龄,但多见儿童及青少年•男性发病率稍高于女性•黑人的发病率稍高于其他人种•可发生于急性淋巴母细胞性白血病骨髓移植后•与霍奇金病或非霍奇金病并存或发生于之后•孤立的颅内发病者多见与老年患者•Rosai-Dorfman病的病因尚不完全清楚,通常认为本病可能与病毒感染所引起的免疫功能异常有关。•细胞因子介导的单核细胞移动导致组织细胞聚集与激活•25%~40%发生于淋巴结外,至少有43%的淋巴结性病例伴有1个或多个结外病变。•已报道病例中22%累及头颈部，由腮腺区病变导致鼻腔发病最常见。病因(Etiology)•与EB病毒、克雷伯杆菌、布氏杆菌、人疱疹病毒感染、恶性肿瘤及自身免疫功能紊乱存在一定关系。•经典学说认为窦组织细胞增多征是一种慢性淋巴结样增生，由急性淋巴结炎和恶性肿瘤等抗原反复刺激引起的淋巴结炎症反应。•慢性淋巴结样增生还包括滤泡增生和副皮质增生。•三种增生可同时存在，其中一种增生占优势。•有文献报道，认为肿瘤组织中渗出的抗原和刺激物作用于相应的淋巴结，引起窦组织内的组织细胞、淋巴细胞、浆细胞广泛增生，从而导致淋巴结增大，而不是肿瘤细胞的淋巴结转移。病毒感染在发病机制中的作用尚不能确定。症状、体征•本病的典型临床表现是双侧颈部无痛性肿块,此为增大的淋巴结同周围反应性增生的纤维组织相互粘连融合所致。•最常伴发的结外病变部位是皮肤,其他部位如头颈、鼻窦、眼眶、软组织、颅底、唾液腺、上呼吸道、骨组织、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统等均报道发现有受累病例。•全身症状常伴有发热、盗汗和体重减轻。•实验室检查不具有特异性,大多数病例会有血沉升高,有些病例会有轻度贫血、多克隆丙种球蛋白症,偶有白细胞升高。症状、体征•淋巴结：单个淋巴结或多结节性包块，大者直径可达5－6cm，质地较硬，切面较均匀，可见许多黄色斑点。皮肤：丘疹或结节，皮损隆起或向下浸润，切面灰红、灰黄。诊断•Rosai-Dorfman病的最终诊断靠组织病理学,•最具特征性的是组织细胞增生,增生的组织细胞核大,呈空泡状,圆形或卵圆形;染色质呈细颗粒状,分布均匀,核仁明显;胞质丰富,淡染或透明,可呈泡沫状。并且在增生的组织细胞内吞噬有数量不一、形态完整的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞;淋巴细胞较多时常沿胞质周边分布,形成所谓伸入运动(emperioplesis)。•淋巴结病理学检查可见淋巴结结构尚存,淋巴滤泡萎缩,生发中心不明显,淋巴窦显著扩张,扩张的淋巴窦内充满大量淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。•免疫组化特点为S-100蛋白、CD68、α-AT等标记阳性,CD1a阴性。•组织学特征•结内：淋巴结轮廓尚存，淋巴滤泡萎缩，生发中心不明显。淋巴窦高度扩张，窦内充满增生的单核或多核的组织细胞，同时伴有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞。组织细胞形态一致，分化良好。核较大，空泡状，圆形或卵圆形。胞浆丰富淡红染，多数在胞浆中可见完好的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞（emperipolesis）。•皮肤：与结内病变相似。真皮层见大量的组织细胞浸润，伴有散在的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，emperipolesis现象常见。–animportantdiagnosticfeatureknownasemperipolesis.(ontheleft)andcollectionsoflargemononuclearcells(ontheright).Plasmacytoidmonocytesarecommonbutplasmacellsandneutrophilsarerareinthenecroticfoci.鉴别诊断•单发性浆细胞瘤:见不成熟浆细胞,无泡沫样细胞S-100(-),CD20(+)。•朗格汉斯组织细胞增生症:组织细胞体积较小,细胞核见明显纵行核沟,大量嗜酸性粒细胞和多核巨细胞,S-100(+),CD68(-),CD1a(+)。•鼻硬结病:无伸入运动,细胞中缺乏溶酶体,S-100(-)。吉姆萨染色下泡沫样细胞中可见鼻硬结杆菌。•纤维组织细胞瘤:肿瘤性纤维组织增生,呈漩涡状结构。可见卵圆形或长形胞核的成纤维细胞,伴有圆形或不规则胞核且细胞质丰富的组织细胞,S-100(-)。•霍奇金病:以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的背景下可见RS细胞。•库特纳瘤:表现为导管集群优势,缺乏腺泡腺体,腺体纤维化。治疗及预后•目前对Rosai-Dorfman的病因不清,对其治疗亦尚无特效的方法,•治疗目的在于控制局部增大及复发,大多数病例采用外科手术切除的方法。•当RDD病变较轻,无重要器官受损,伴有无感染发热38℃,或淋巴结突然增大,可用类固醇药物治疗。•当淋巴结或结外组织增大引起呼吸道阻塞或其他重要器官并发症时需行手术和放疗,手术后需长期随访。•小剂量长期应用泼尼松对皮肤型和结外组织增大引起呼吸道阻塞有显著效果•目前多数学者认为Rosai-Dorfman病是一种良性增生性病变,有自限性,可自行消退。•大多数病例具有无痛的病程,多为发作和缓解相交替。约一半以上的病例可自愈,17%的病例仅有长期单纯性淋巴结肿大,而无任何症状,17%的病例在起病后5~10年内会有后遗症。•据报道约有7%的病例死亡,原因可能是由于免疫系统的缺陷所致。•化疗对RDD一般无较大疗效,如蒽环霉素、长春新碱、烷化剂。大剂量干扰素(IFN)证实对RDD有一定疗效。•因此有关Rosai-Dorfman的理想治疗方法尚需进一步的研究。