糖尿病患者的综合管理

2020/1/1912型糖尿病的综合管理2020/1/192一、糖尿病管理现状2020/1/193（一）糖尿病形势严峻糖尿病发病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大国2、低：诊断率、控制率YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年2020/1/194（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因•40-50%失明•30%的慢性肾功能衰竭•60%的心脑血管病•60%的截肢与普通人群相比•死亡率高2-3倍•心脑血管病高2-3倍•失明率高10倍•DF致残高20倍•DN为肾脏病死亡第二位—由糖尿病引起致残、致死率高2020/1/195（三）伴发症、伴发病多•大血管并发症高血压34.2%心脑血管病15%左右下肢血管病5.2%•视网膜病变：20-40%•糖尿病肾病：34.7%•糖尿病神经病变：60%以上2020/1/19620205010Diabetes+otheroneDiabetes+othertwoDiabetes+otherthreeOnlyDiabetesType2Diabetes,dysmetabolicsyndrome2020/1/197糖尿病是一种全身性终身性尚无根治方法危害巨大的慢性疾病糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理2020/1/198糖尿病的治疗目标短期目标控制代谢紊乱，从而控制症状长期目标防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量延长寿命（保证儿童及青少年患者正常生长发育）大血管并发症——动脉粥样硬化2020/1/199健康人糖尿病前期糖尿病单纯并发症严重并发症生活方式干预生活方式+药物生活方式+药物(…)+其他(….)一级预防二级预防三级预防4-7年大血管病变大血管病变大血管病变＋微血管病变2020/1/1910糖尿病的预防二、糖尿病综合管理2020/1/1911高危人群•糖调节受损•年龄大于45岁•超重、肥胖•T2DM一级亲属•高危种族•有巨大儿生产史、GDM•高血压，或正在治疗•血脂异常，或正在治疗•心脑血管疾病•有糖皮质激素诱发糖尿病史•多囊卵巢综合症•精神病、抗抑郁药•静坐生活方式2020/1/1912IGT大血管病变的独立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.糖尿病前期危害巨大全因死亡率2型糖尿病2020/1/1913预防T2DM—强化生活方式干预高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大庆577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-31582020/1/1914预防T2DM—药物干预研究例数人群药物相对危险度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他360mg37ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-31582020/1/1915IDF预防共识对于一般人群的建议•每天30分钟中等强度运动•保持正常体重•亚洲成人BMI23kg/m2者应保持正常体重，和/或减重5－10％•儿童在身高正常范围情况下保持健康体重2020/1/1916降糖治疗三、糖尿病综合管理2020/1/19172010《指南》治疗流程强化治疗2020/1/19181、降糖目标：个体化•6.5%•7.0%•7.5%老年患者病程大于10年有低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病并发症有严重疾病不宜勉强达标必须避免严重低血糖HbA1c注意点2020/1/19192、降糖策略：减少低血糖发生，减少体重增加3、辨证认识：指南的“标准化”流程与目标2020/1/1920糖尿病治疗“五驾马车”饮食diet运动exercise药物drug监测monitor教育education手术治疗｝生活方式干预2020/1/1921DM饮食治疗谷薯类：200-400g/d，提倡多吃粗粮果蔬类：适量吃，蔬菜500g/d水果200g/d蛋白类：肉50g/d蛋1个g/d奶250ml/d豆50g/d油脂类：严格限制，20g/d，植物油为宜盐：＜6g/d，肾病者＜5g/d，高血压者＜3g/d糖：不宜吃糖，仅限低血糖时服用控制总热量，维持体重为宜均衡饮食，多样化、营养合理食物原则2020/1/1922DM运动治疗•餐后1小时运动最佳•每次30～60分钟，不宜时间过长•消瘦病人运动20～30分钟•肥胖病人运动30～60分钟•一般病人运动30～40分钟•妊娠病人运动20～30分钟•年龄70岁以上病人运动20～30分钟2020/1/1923降低体重对2型糖尿病患者产生重要作用*IntentionalweightlossinoverweightindividualsWilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23:1499-1504.-20%-30%整体死亡率肿瘤死亡率-40%糖尿病相关死亡率-50%空腹血糖体重降低10%2020/1/1924DM降糖药物治疗•口服降糖药胰岛素增敏剂：TZD二甲双胍促胰岛素分泌剂：磺脲类格列奈类糖苷酶抑制剂GLP-1DPP-4•胰岛素及胰岛素类似物2020/1/1925口服降糖药应用注意点1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。2、促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。3、糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。2020/1/1926胰岛素用于新诊断的T2DM患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。早期胰岛素治疗--新诊断T2DM主要手段之一适应症1、消瘦的糖尿病患者2、短期体重快速下降3、血糖水平较高者4、胰岛素缺乏明显5、其他情况2020/1/1927抗动脉粥样硬化治疗四、糖尿病综合管理2020/1/1928•防止动脉粥样硬化形成•干预危险因素•有效降低血糖——降糖药•严格控制血压——降压药•长期安全降脂——降脂药•预防动脉粥样硬化临床事件发生•对抗脂质氧化，稳定斑块•抗氧化剂类药物•预防动脉粥样血栓形成•抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药抗动脉粥样硬化治疗策略2020/1/1929超过2/3的高血压患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。糖代谢正常孙宁玲，等。北京大学学报（医学版），2007，6：13-162020/1/1930中国冠心病合并高血糖比例高达80%血糖正常已知糖尿病糖尿病前期新诊断糖尿病（OGTT）新诊断糖尿病（FPG）Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.2020/1/1931约60％急性卒中患者合并高血糖20.2%16.4%23.1%0.8%19.7%19.7%已知DM新诊断DMIGT空腹血糖受损正常暂时性高血糖MatzK,etal.DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.奥地利N=238已知DMIFGIGT新诊断DM正常77％慢性卒中患者合并高血糖美国N＝216卒中患者合并高血糖2020/1/1932高血压指南建议•糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群•降压治疗原则:•严格降压：目标血压值应130/80mmHg•降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡•延缓肾脏受损：RAS阻断剂应被优先选用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2020/1/1933中国血脂指南：高危患者应强化治疗治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C80HDL-C＞40极高危:1)急性冠脉综合征2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100高危:1)冠心病或其等危症2)10年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C160(4.14)低危:（10年危险性5%）危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页2020/1/1934糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压药物否服服用他汀药物继续是继续是继续是否否阿司匹林禁忌症是禁用否阿司匹林适应症A1：已有血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中周围血管疾病A2：高危人群年龄男＞50岁女＞60岁年龄年龄男＜50岁女60＜岁，但合并下列一项高血脂症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治疗不了解测血压血压＜130/80mmHg是暂不治疗否否血压＞140/90mmHg首选ACEI/ARB注意降压药物禁忌血压＜140/90mmHg先生活方式干预LDL＜2.6mmol/L不了解检查血脂否他汀类禁忌症是禁用否他汀类适应症心脑血管疾病史年龄＞40岁年龄＜40岁，但合并下列一项高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿2型糖尿病ABC治疗筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版ABC2020/1/1935目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/l）男性1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5（22mg/g）女性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标*毛细血管血糖2020/1/1936其他治疗五、糖尿病全面管理2020/1/1937患者柳某女73岁DM十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余（一）糖尿病足（DF）2020/1/1938DF临床表现•肌肉抽搐麻木劳累•间歇性跛行、静息痛•肢体远端溃疡和/或坏疽•动脉搏动变弱或消失•足部皮温低，肤色苍白•合并感染时皮肤发红•ABI•下肢血管超声•CTA•MRA•DSA诊断方法2020/1/1939治疗•降低危险因素控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝•功能锻炼、肢体保护和检查•局部处理：清创、换药等•药物治疗改善血供、神经营养（西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等）•手术治疗•介入治疗：球囊扩张、支架安装•介入联合手术治疗2020/1/194040(二)糖尿病视网膜病变(DR）糖尿病病程与眼底病变5年内－－40%~50%5-10年－－50%~50.6%＞10年－－69%~92%不治疗－－最终眼底出血，网脱而失明.2020/1/194141糖尿病视网膜病变的治疗•良好的血糖控制•视网膜激光光凝治疗•玻璃体切割手术治疗•药物治疗：改善视网膜血循环的药物治疗目标最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤2020/1/1942随访监测五、糖尿病综合管理2020/1/1943临床监测方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：视力及眼底√√脚：足背动脉搏动神经病变√√√体重√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√2020/1/1944胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇√√甘油三酯√√尿白蛋白*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√尿常规√√√√*若条件允许，应检测尿微量白蛋白检验项