针灸实验学第五章

12020/1/19第五章针刺镇痛和针刺麻醉单位：北京中医药大学针灸学院实验针灸教研室教师：任秀君2020/1/1922020/1/19前言疼痛是大多数疾病最常见的症状之一“十病九痛”；针灸止痛可追溯到原始社会春秋战国已形成了针灸镇痛的理论基础世界卫生组织列出43种疾病作为针灸适应症；1997、11、3－5美国国立卫生研究院（NIH）召开了针灸听证会，对针灸有效性进行了论证。32020/1/19目前，医疗方面，费用急剧增长，忽视人体固有的调节和应变能力。针灸特点在于调动自身能力与疾病做斗争。不少西方医学界对针灸的看法是“针灸也许是一种价格昂贵的安慰剂”所以有必要对针灸机理进行临床和实验研究。42020/1/19疼痛是人的一种不愉快的主观感受Merkey国际疼痛学会专业名词委员会主席“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，它与阻止损伤同时发生，但有时实际上并无组织损伤，而是用组织损伤加以描述”52020/1/19疼痛功大于过。某些人火烫而不知躲避急性痛（创伤、疾病）对人体有警告和保护作用。慢性痛，在临床多见，原因不明，失去“警告”作用，使人“痛不欲生”，是医学界的一个难题。62020/1/19第一节痛觉和痛觉测定一、疼痛的一般概念（一）定义疼痛是伤害性刺激作用于机体引起的一种感觉体验。痛感觉：伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉。痛反应：机体对伤害性刺激所产生的反应。72020/1/19痛反应A.情绪反应B.躯体反应C.内脏反应D.植物神经反应82020/1/19（二）特点1.疼痛多为复合感觉。2.伴有强烈情绪色彩和复杂的心理活动。3.心理活动会影响疼痛的强度和性质。4.疼痛具有“经验”的属性。5.疼痛常伴有组织损伤。6.疼痛具有不稳定性。92020/1/19（三）分类1、刺痛（快痛、第一痛）2、灼痛（慢痛、延缓痛、第二痛）3、酸痛、胀痛、绞痛（内脏痛，深部组织痛）102020/1/191、刺痛（快痛、第一痛）特点：感觉清晰、尖锐、定位明确持续时间：迅发迅消情绪：弱情绪变化112020/1/192、灼痛（慢痛、延缓痛、第二痛）特点：定位较差，呈烧灼感，使人不易忍受持续时间：缓慢形成，持续时间较长情绪：伴有情绪反应和心血管及呼吸系统的变化122020/1/193、酸痛、胀痛、绞痛（内脏痛，深部组织痛）特点：定位很差伴有明显的情绪变化和内脏、躯体反应132020/1/19分类躯体、内脏、情绪反应定位刺痛不明显清灼痛明显较差酸痛、胀痛、绞痛明显不清142020/1/19疼痛具有保护机体免受伤害的作用；疼痛也有不利的一面。152020/1/19二、测定疼痛的指标和方法由于疼痛是人的一种主观感受，所以：1、很难设计一种仪器对主观感受进行客观测量；2、很难以人的主观感受来臆测动物是否有痛觉“子非鱼安知鱼之乐”但动物受到强烈刺激，会发生躲避和嘶叫，我们称“伤害性感受”。意指机体对于伤害性刺激发生了感受，继而引发防御性反应。伤害感受不一定需大脑参与。如熟睡状态。人的主观感受发生在中枢神经系统。痛觉是周围组织受到伤害性刺激时引发的一种中枢反应。但幻肢痛是一种典型的“中枢”痛。162020/1/19二、测定疼痛的指标和方法（一）指标1、直观指标人痛阈、耐痛阈动物只有耐痛阈2、客观指标心率、血压、情绪3、生化指标5-HT4、神经痛样放电172020/1/19（二）常用测痛方法1.辐射热法2.电刺激法3.电热法4.机械刺激法5.局部缺血法6.化学刺激法7.操作式条件反射法8.电生理学方法9.神经生化方法182020/1/191、辐射热法对刺激的控制有两种方法1、固定时间、改变强度2、固定强度、改变时间192020/1/192.电刺激法3.电热法4.机械刺激法5.局部缺血法202020/1/196、化学刺激法方法致痛物质1、涂抹法外周致痛物质：K+、H+、组织胺、Ach、SP(P物质）、5-HT、缓激肽2、注射法高渗生理盐水3、钾离子透入法Kcl212020/1/197、操作式条件反射法222020/1/198、电生理学方法脑诱发电电极插入神经核团单个细胞放电232020/1/199、神经生化方法测量神经递质242020/1/19实验痛与病理痛1、人：实验痛与病理痛有很大差别。心理背景不同反应不同影响因素不同可采用双盲法、单盲法、加大样本例数2、动物：实验痛与病理痛没有很大差别。252020/1/19第二节痛觉学说痛觉学说有很多，最简单的是：Aδ、C类纤维的末梢受到伤害性刺激，把冲动传向脊髓的后角，引起后角细胞兴奋，产生了“伤害性感受”，进一步向高级中枢传递，产生痛觉。就如通上电流，灯泡发光一样。但实际情况并非如此。例如战场上，有的人受到巨大的创伤可以不感觉疼痛，而有的已经截肢，确有幻肢痛。262020/1/19第二节痛觉学说一、中医理论解释－气血运行障碍说二、特异说三、型式说四、闸门控制说272020/1/19一、中医理论解释一、外感六淫二、脏腑与疼痛1、五脏与疼痛2、六腑与疼痛3、气血津液与疼痛气血不通则痛，气血虚少不容则痛三、七情内伤与疼痛四、经络病候与疼痛282020/1/19气血运行障碍说（一）疼痛的病机脉络拘急脉道不通气血不容气机升降失常（二）疼痛的感受疼痛需在“神”的参与下才能产生。292020/1/19二、特异说中心思想：疼痛是一种特异的感觉形式，具有特异的终末器官、神经纤维、传导通路和中枢神经系统内的投射。1895VonFrey认为有四种感受器，其中游离神经末梢是痛的特异性感受器；认为Aδ、C类纤维只传导痛觉。痛觉可沿脊髓丘脑束，传到丘脑有关核团。302020/1/19三、型式说（非特异感受器：时间－空间构型说）中心思想：1952Weddell体内不存在特异的神经末梢和神经纤维。各种刺激由于其强度、地点和范围的不同而兴奋了不同数量的神经末梢，各个神经末梢发放不同频率的冲动，产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的脉冲，正是由于神经脉冲的不同的时间和空间构型到达脑内，产生了各种不同的感觉，刺激引起的大量传入冲动，可被中枢解释为疼痛。否认神经末梢的生理分化。312020/1/19四、闸门控制说1965年加拿大心理学家Melack和英国心理学家Wall合作提出。又叫Gatecontroltheory.(一）中心思想（二）三个系统的作用原理（三）总结闸门控制说（四）依据322020/1/19（一）中心思想伤害性刺激作用于机体，传入信息进入脊髓后，被分别引入三个系统：闸门控制系统、作用系统，中枢控制系统、这三个系统的协同作用，才能产生一系列复杂的痛感觉、痛反应。332020/1/19（二）三个系统的作用原理1、闸门控制系统T细胞（闸）：脊髓后角中传递痛觉信息的第一级中枢传递细胞。T细胞兴奋，可直接启动作用系统。SG细胞（锁）：脊髓后角的胶质区细胞，是第一个接收外周信息的细胞。其兴奋，可以突触前抑制的方式抑制T细胞。342020/1/19外周冲动粗纤维＋细纤维＋＋SG-SGSG细胞（锁）T－T＋T细胞（闸门）关闭闸门开放闸门作用系统闸门不开不痛开闸门疼痛抑制作用系统启动作用系统352020/1/192、作用系统指接收T细胞发生冲动的较高级的中枢结构。它包括感觉分辩系统和反应发放系统。感觉分辩系统脊髓丘脑束丘脑丘脑皮质束皮质痛觉反应发放系统脊髓网状纤维脊髓中脑纤维脊髓丘脑内侧束脑干网状结构中脑丘脑内侧部、边缘系统痛反应由脊髓上行的痛觉传导系统被称为旁中央上行系统。T细胞362020/1/193、中枢控制系统外周冲动沿脊髓背索内侧丘脑束快速上传到高级中枢，产生广泛的下行抑制。广泛的对从大脑皮质和脊髓各级中枢产生抑制。可以解释高级神经活动，如注意、期待、暗示等对痛感受的影响。372020/1/19（三）总结痛机制《闸门控制学说》论述疼痛产生的机制。382020/1/19（四）依据1.脊髓后角存在相当于T细胞的神经元，接收粗细纤维的投射。2.粗纤维受到刺激，可在脊髓产生负的背根电位，反应传入纤维出现去极化，结果产生突触前抑制，抑制T细胞。3.刺激大脑皮质运动区，可在脊髓产生负的背根电位，说明高级中枢可控制脊髓的感觉传导。392020/1/19（五）评价可贵是提出伤害性传入信息不一定能以1:1的比例直通高级中枢，而是会在中途受到调制（加强或减弱），从而为复杂多样的疼痛现象留下了思考和研究的空间。无法解释的问题：兴奋细纤维，没有产生正的背根电位，却产生了负的背根电位。402020/1/19第三节针刺镇痛作用针刺镇痛定义：用针或其它方法刺激穴位，来缓解或消除疼痛的治疗方法，称针刺镇痛。一、正常人体的针刺镇痛作用二、急性痛动物模型的针刺镇痛作用三、慢性痛动物模型的针刺镇痛作用四、针刺镇痛的规律412020/1/19一、正常人体的针刺镇痛作用【正常人】没有明显病情没有手术史、用药史没有不良生活习惯（一）针灸对体表痛有明显的镇痛作用（二）针灸对深部痛、牵涉痛也有作用（三）针刺镇痛效果好于其它药物（四）针刺抑制痛情绪（五）针刺降低痛敏感性，提高报痛标准422020/1/19（一）针灸对体表痛有明显的镇痛作用实验：针刺合谷穴对正常人皮肤痛阈的影响方法：应用直流电－K＋透入法测定针刺前后额（(1)、胸(2)、背(1)、腹(2)、腿(2)，5个部位8个点的皮肤痛阈变化的时间效应曲线。结果：1、痛阈平均升高65％－95％，2、耐痛阈升高，最高可达对照值的180％。2、针后20－30分钟见效，40分钟达高峰。说明针刺镇痛潜伏期较长。3、针刺时有无得气感对针刺镇痛效果影响很大。针感强的针刺镇痛效果好。4、存在个体差异。实验对象中有约1/4－1/3的正常人对针刺镇痛不敏感。432020/1/19（二）针灸对深部痛、牵涉痛也有作用实验：针刺对脊间韧带深部痛的影响方法：用6％Nacl溶液注入脊间韧带造成实验性深部痛和牵涉痛。用针刺治疗。结果：1、疼痛程度减轻，有效率可达65％；2、牵涉痛面积缩小；3、疼痛的时间缩短；4、疼痛的性质发生改变。由痛到麻、胀。442020/1/19-10010203040506070800min20min40min60min80min1234（三）针刺镇痛效果好于其它药物分组：*1、针刺合谷穴组体表痛升高65％2、口服索密痛组1g/次（7例）体表痛升高60％3、肌肉注射哌替啶50mg(7例)体表痛升高50％4、正常对照组体表痛无显著升高。结果：疗效：1组2组3组4组452020/1/19（四）针刺抑制痛情绪紧张、恐惧、烦躁——安定、镇静针刺合谷穴对痛情绪的抑制作用好于痛感觉。实验中对出汗和表情的抑制作用大于血管容积波幅。462020/1/19（五）针刺降低痛敏感性，提高报痛标准痛感觉包括1、痛觉敏感性（感觉分辩力）：天生对痛的敏感程度2、反应偏向（报告标准）：由于各种原因（动机、利益、认识、态度）对疼痛的干扰而产生。安慰剂的镇痛作用仅在于提高受试者报痛标准，而不影响感觉分辩力。针刺可降低痛觉敏感性和提高报痛标准。472020/1/19二、急性痛动物模型的针刺镇痛作用（一）急性痛动物模型（二）指标（三）结果482020/1/19（一）急性痛动物模型电刺激K＋导入牵拉内脏492020/1/19（二）指标1、躯体反应（1）甩尾、甩头（2）肢体回缩（3）肌电变化2、自主神经反应：呼吸、血压、心率、瞳孔等3、中枢神经系统不同部位的诱发电位和单位放电等502020/1/19（三）针刺对急性痛动物模型影响的实验结果1、可以在不同程度上减轻痛反应，耐痛阈可以提高1－2倍。2、针效产生快，1分钟见效，7达高峰。2、动物存在个体差异，1/4-1/3对针刺镇痛不敏感。3、电针强度越大，效果越好。3V2V1V4、最佳方案：高强度、短间隔每周2次，每次小于1小时。实验：反复电针，动物三种反应：1）2次/周，每