第十章__晶状体病

第十章晶状体病河南科技大学第二附属医院赵勇自我介绍赵勇，93年毕业于河南医科大学临床医学系，从事于眼科临床工作，河南科技大学第二附属医院眼科主任，副主任医师。主攻“白内障”、“玻璃体视网膜疾病”、“青光眼”、“眼外伤”；对“玻璃体切割术”、“视网膜病变的手术”、“白内障超声乳化人工晶体植入术”、“各种复杂眼外伤手术”、“青光眼手术”治疗有较高的造诣。电话：[phone]邮箱：[e-mail]人眼结构晶状体晶状体位置晶状体生理功能屈光调节滤过紫外线第一节、概述晶状体为双凸面、有弹性、无血管的透明组织，其营养主要来源于房水。晶状体的主要病变有：1、透明度改变，形成白内障；2、位置的改变，产生异位和脱位。3、先天性晶体形成和形态异常第二节、白内障白内障（cactract)即晶状体混浊，可引起严重的视力障碍•定义：任何原因引起的晶状体混浊•原因：外伤、代谢异常、辐射、中毒、老化、遗传、免疫、营养障碍等•白内障可按不同方法进行分类：•1.按病因分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性等白内障。•2.按发病时间分为先天性和后天获得性白内障等。•3.按晶状体混浊形态分为点状、冠状和板层白内障等•4.按晶状体混浊部位分为皮质性、核性和囊膜下白内障等。•5.按晶状体混浊程度分为未成熟期、成熟期和过熟期。白内障临床表现•症状：视力障碍、对比敏感的下降、屈光改变、单眼复视、多视、炫光、色觉改变、视野缺损•体征：晶状体混浊LOCSⅡ分级标准晶状体核硬度分级（Emery分级标准）•Ⅰ度：透明，无核，软性；•Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，软核；•Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核；•Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；•Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，极硬核。四、年龄相关性白内障•年龄相关性白内障•特点：最常见，多见于50岁以上的老年人，随年龄增长发病率增高，双眼先后发病。•又称老年性白内障：•分为皮质性、核性和后囊膜下3类。1.皮质性白内障按其发展过程分为4期1.初发期2.肿胀期3.成熟期4.过熟期初发期空泡、水裂、楔形混浊，轮辐状暗影若未累及瞳孔区，则不影响视力发展缓慢膨胀期混浊加重，呈不均匀灰白色混浊视力明显减退晶状体肿胀、体积增大易诱发急性闭角型青光眼眼底窥不清、虹膜投影成熟期晶状体全部混浊视力降至眼前手动或光感晶状体体积恢复正常眼底不能窥入、虹膜投影消失过熟期晶状体体积缩小,囊膜皱缩,有白色斑点及胆固醇结晶,前房加深,虹膜震颤晶状体纤维分解液化,呈乳白色,核下沉晶体溶解性青光眼2.核性白内障•发病早•黄色-棕黄色-棕褐色-黑色3.后囊下白内障•后囊膜下棕黄色点状颗粒•外观似锅巴状诊断•散瞳后用检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断。•避免漏诊其他眼病治疗•治疗：目前尚无疗效肯定的药物，故白内障的治疗是以手术治疗为主•药物治疗：白内停等•手术治疗：治疗白内障的有效方法•手术时机选择：白内障影响工作和生活时，可考虑手术治疗;视力≤0.3；眼底无可见病变;•术前检查：常规检查全身状态、眼部检查确定人工晶体度数（1）手术适用症1、视力的原因当白内障引起的视力下降影响到患者工作、学习和生活时，即可进行手术。2、医疗的原因因白内障引起眼部其他病变，如晶状体源性青光眼时，或影响其他眼病，如糖尿病视网膜病变的治疗时，应当施行白内障手术。3、美容的原因视力丧失,瞳孔区变白影响美容.（2）术前准备（1）视功能检查成熟期检查光感、光定位和色觉。未成熟期检查远、近裸眼和矫正视力。（2）测量眼压（3）检查眼前段用裂隙灯检查角膜和虹膜。必要时应当检查角膜内皮细胞数。（4）检查晶状体混浊情况应特别注意晶状体核的颜色，颜色越深，核就越硬。临床上常用的Emery核硬度分级标准（5）了解眼后段的情况（6）测量和计算测量角膜曲率和眼轴长度(计算IOL的度数)（7）了解全身情况①血压②血糖应控制在8.3㎜ol/L(150㎎％)（8）冲洗（9）抗感染药物应用（10）散大瞳孔手术方法1.白内障针拨术2.白内障囊内摘除术3.白内障囊外摘除术4.超声乳化白内障吸除术5.人工晶体植入术五、先天性白内障•儿童常见的眼病，为出生时或出生后第1年内发生的晶状体混浊，可以伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。可为家族性或散发性。•先天性白内障是造成儿童失明和弱视的重要原因。•病因•1、遗传约1/3患者与遗传有关。常见的为常染色体显性遗传。•2、环境因素病毒感染母亲孕初3个月宫内病毒性感染：风疹。药物和放射线母亲怀孕期特别是孕初3个月应用一些药物或暴露于X线。全身疾病母亲怀孕期患有代谢性疾病。•3、原因不明•临床表现与分类：•1、前极白内障•2、后极白内障•3、冠状白内障•4、点状白内障•5、绕核性白内障：儿童期最常见的白内障。•6、核性白内障•7、全白内障•8、膜性白内障•9、其他前极性白内障混浊在晶体前囊正中部，为一圆点状，有时稍突人到前房呈锥形（金字塔形）前极性白内障一般混浊的范围小，对视力影响不大。后极性白内障混浊在晶体后囊正中部，此种白内障多不进行发展，但视力明显下降，因混浊接近眼球的光学结点。冠状白内障•双眼对称性。•有一定遗传因素。•多在晶体周边部皮质深层，呈大小不等短棒状、水滴状，呈放射状排列，形如花冠，而晶体中央透明，混浊为静止性。•多不影响视力。珊瑚状白内障•较少见，多有家族史，为常染色体显性或隐性遗传•皮质呈珊瑚状混浊•一般不发展•对视力有一定的影响缝状白内障•沿着胎儿核的Y字缝出现异常的钙质沉着，是3个放射状白线，又称为三叉状白内障。•局限性，不发展。对视力影响不大。•常有家族史，有连续传代的家系报道：为常染色体显性遗传。绕核性白内障•称板层白内障，为儿童中较常见，约占40%。•围绕胎儿核的板层混浊，在核周围有许多白色色素样混浊骑跨在混浊区的赤道部上。•双眼发生，视力下降的轻重与中央区核混浊的大小及密度有关。核性白内障•比较常见，约占1/4。胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色混浊。•视力障碍明显。多为双眼患病。•通常为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传，也有散发性。全白内障•晶体全部或近于全部混浊。•临床表现为瞳孔区晶体呈白色混浊。•视力障碍明显，多为双侧性。•以常染色体显性遗传最多见。膜性白内障•当先天性完全性白内障的晶体纤维在宫内发生退行性变时，皮质逐渐吸收而形成膜性白内障。•临床表现为灰白色的硬膜，单眼或双眼发病。•视力损害严重。诊断•主要根据晶状体混浊形态和部位来诊断•为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检查。治疗•治疗先天性白内障的目标是恢复视力、减少弱视和盲目的发生。•1、对视力影响不大者一般不需治疗，宜定期随诊观察。•2、明显影响视力者手术治疗，手术愈早，患儿获得良好视力的机会愈大。•对于单、双眼全白内障或位于视轴中心、混浊程度明显的白内障，应在出生后及早手术，最迟不超过6个月。•对于因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术。•3、无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练，防治弱视，促进融合功能的发育。•常用的矫正方法有(1)眼镜矫正•(2)角膜接触镜•(3)人工晶体植入目前认为,一般最早在2岁时施行人工晶状体植入手术.六.外伤性白内障•定义•由于眼球钝挫伤、穿通伤、爆炸伤及电击伤等引起的晶状体混浊•分类•眼球穿通伤致白内障•眼部挫伤所致白内障•爆炸伤所致白内障•电击伤所致白内障七、代谢性白内障•因代谢障碍引起的晶体混浊，伴有相应代谢性疾病的症状•分类•糖尿病性白内障•半乳糖性白内障•手足搐搦性白内障真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。真性糖尿病性白内障多发生于30岁以下、病情严重的幼年型糖尿病患者中。•半乳糖性白内障患儿缺乏半乳糖激酶，半乳糖不能转化为葡萄糖而聚集，多为绕核性白内障•手足搐搦性白内障血清钙过低,囊膜下结晶样混浊八、并发性白内障•指眼内疾病引起的晶状体混浊。•由于眼部炎症或退行性病变，使晶状体营养或代谢发生障碍，而导致其混浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。•混浊部位及形态与原发疾病相关如：眼后节疾病——晶体后囊膜及囊下颗粒状灰黄色混浊；虹膜炎——前部皮质；青光眼——前皮质及核部；高度近视——核部开始•治疗：•1、治疗原发病。•2、手术摘除白内障。•3、各种炎症引起的应根据原发病的种类，在眼部炎症很好控制以后再考虑手术。•4、术后局部或全身应用糖皮质激素的剂量比一般白内障术后大一些，使用时间长一些。九、药物中毒性白内障•皮质类固醇性白内障（corticosteroidcataract）缩瞳剂性白内障(mioticcataract)氯丙嗪性白内障(chlorpromazinecataract)三硝基甲苯性白内障(trinitrotoluencecataractTNTcat.)十、放射性白内障•定义：因放射线所致的晶体混浊•分类：红外线所致白内障电离辐射所致白内障微波所致白内障十一、后发性白内障(PCO)•定义：晶体后囊膜的混浊•治疗：•YAG激光的使用•再次手术第三节晶状体位置异常•若出生时晶状体就不在正常位置，称为晶状体异位。•若出生后由于先天因素、外伤或一些疾病使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。病因•先天性悬韧带发育不全或松弛无力；外伤引起悬韧带断裂；以及眼内一些病变，如葡萄肿、牛眼或眼球扩张使悬韧带机械性伸长，眼内炎症，如睫状体炎使悬韧带变性，均能导致晶状体脱位或半脱位。临床表现•外伤性晶状体脱位者有眼部挫伤史及眼外其他损伤体征。先天性晶状体脱位多见于一些遗传病，如马凡综合征、马切山尼综合征和同型胱氨酸尿症等。•1、晶状体全脱位晶状体悬韧带全部断裂，晶状体可脱位至下列部位。•（1）前房内•（2）玻璃体腔内•（3）晶状体嵌于瞳孔区•（4）晶状体脱位于眼球外•2、晶状体半脱位诊断•根据病史、症状和裂隙灯显微镜下检查结果，可以做出较明确的诊断治疗•根据晶状体脱位程度进行治疗。•1、晶状体全脱位脱入前房内和嵌于瞳孔区晶状体应立即手术摘除。脱入玻璃体腔内者，如无症状可以随诊观察。•2、晶状体半脱位如果晶状体透明，且无明显症状和并发症时，可以不必手术。如半脱位明显，有发生全脱位危险或所引起的屈光不正不能用镜片矫正时，应当考虑手术摘除晶状体。第四节、先天性晶状体异常1.晶状体形成异常先天性无晶状体；晶状体形成不全2.晶状体形态异常球形晶状体；圆锥形晶状体；晶状体缺损；晶状体脐状缺陷应知应会•白内障分类•晶状体混浊及核硬度分级标准•白内障术前检查•先天性白内障治疗原则