《内科学》急性胰腺炎

第十三章急性胰腺炎概述〉急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织及周围组织自身消化的急性化学性炎症。〉临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高为特点。病因1.胆道疾病（共同通道）2.胰管阻塞（结石、蛔虫、肿瘤、狭窄）3.大量饮酒和暴饮暴食4.其他：手术与创伤（ERCP）内分泌代谢障碍（高钙血症）感染药物胆汁、肠肽酶、细菌毒素、游离胆酸等发病机制〉具有生物活性酶：淀粉酶、脂肪酶〉不具生物活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原等磷脂酶A2——破坏细胞膜卵磷脂层弹力蛋白酶——血管壁弹力纤维溶解脂肪酶——脂肪坏死激肽酶——激肽和缓激肽氧自由基、炎症介质、细胞因子、血管活性物质、细菌毒素等病理分型〉水肿型（间质型）〉出血坏死型临床表现---症状〉腹痛部位性质缓解与加重程度及持续时间〉恶心、呕吐及腹胀AP腹痛的原因〉水肿、炎症刺激和牵拉胰腺的神经末梢〉炎性渗出液和外渗的胰液刺激腹膜、腹膜后组织及胰腺包膜〉累及肠道，肠胀气、肠麻痹〉胰管阻塞、胆囊炎、胆石症体征〉体温〉腹膜刺激征〉其他；水电解质酸碱平衡紊乱手足抽搐低血压或休克Grey-turner、Cullen征急性肠麻痹、腹水症血性休克的原因〉有效血容量不足〉缓激肽类致周围血管扩张〉胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良〉感染〉消化道出血重症胰腺炎可能出现〉ARDS进行性呼吸窘迫，氧疗不能缓解〉急性肾衰〉急性心衰与心律失常〉胰性脑病并发症局部并发症：2~3周出现脓肿,3~4周出现假性囊肿全身并发症①消化道出血②败血症及真菌感染③多器官功能衰竭④慢性胰腺炎和糖尿病实验室检查1.血常规2.血、尿淀粉酶血Amy：6-12h升高、48h下降、持续3-5d尿Amy：12-14h、持续1-2wCam/Ccr%(1%-4%)：x33.血脂肪酶24-72h升高、持续7-10d实验室检查4、血钙及其他电解质测定血钙低于1.75mmol/L提示病情严重。低血钾、低血镁、碱中毒5、其他血清正铁血白蛋白：重症起病72h内阳性血糖升高、尿糖阳性AST、LDH及胆红素升高、清蛋白下降影像学检查〉腹部平片:肠麻痹征象、胆道结石。〉腹部B超〉CT诊断〉水肿型〉坏死型：①全腹剧痛、腹肌强直、腹膜刺激征；②休克表现；③血钙降低（2以下）；④胰性腹水；⑤血尿淀粉酶突然下降；⑥麻痹性肠梗阻；⑦出血征和消化道出血；⑧肢体出现脂肪坏死；⑨低氧血症；⑩正铁血白蛋白阳性、WBC(18)、BUN(14.3)、血糖（11.2）以上鉴别诊断〉消化性溃疡急性穿孔〉胆石症和急性胆囊炎〉急性肠梗阻〉心肌梗死治疗〉轻症经3~5天积极治疗多可治愈。1.禁食2.胃肠减压3.静脉输液4.止痛治疗5.抗生素6.抑酸治疗治疗〉重症除上述措施外，还应：内科内镜下Oddi括约肌切开术（EST)中医中药外科治疗：腹腔灌洗、手术治疗〉内科治疗1.监护2.维持水电平衡、保持血容量3.营养支持：早期TPN，过渡到EN4.抗菌药物5.减少胰液分泌：生长抑素6.抑制胰酶活性：抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝酯。