第八章老人代谢与内分泌系统疾病

•【临床表现】•㈠老年糖尿病具有不典型的临床表现•⒈大多肥胖、起病缓慢、病情相对较稳定；•⒉由于老年人口渴中枢敏感功能减退，故常缺乏口渴、多饮多尿等症状；•㈡老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊；•㈢老年糖尿病常见并发症•⒈感染糖尿病患者容易并发感染，而感染有可使糖尿病症状及病情加重，使糖尿病不容易控制，并诱发酮症酸中毒；其中呼吸道感染最常见，其次为尿路感染。患者易感染与高血糖、内分泌与代谢紊乱、血管病变和神经病变等有关。•常见以下感染：•⑴呼吸系统感染：肺炎、肺结核多见；⑵泌尿系统感染：老年女性糖尿病患者多见；膀胱炎、肾盂肾炎最常见；•⑶皮肤及软组织感染：以疖肿、痈、毛囊炎、汗腺炎等细菌感染为多见；•⑷败血症：病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化脓性感染；•⑸其他感染：急性牙周炎等；•⒉糖尿病性心脏病•约70%~80%老年糖尿病患者死于心血管并发症；糖尿病性心脏病主要有四种表现形式：•⑴冠心病；•⑵糖尿病性心肌病；•⑶糖尿病心脏微血管病变；•⑷糖尿病性心脏自主神经病变；•在糖尿病性心脏病中，冠心病发生率最高；糖尿病患者冠状动脉病变往往更弥漫或多支，更深远或累及小的分支；•相当一部分冠脉造影正常的老年糖尿病患者在临床出现心衰症状前，左心室功能已不正常，表明心肌功能受损较早，被称之为糖尿病性心肌病（分潜在性心肌病-早期心肌病2-晚期心肌病三阶段）；•糖尿病性心脏自主神经病变早期表现为静息状态下的持续性窦性心动过速且不易被β受体阻滞剂纠正；随病情进展，出现固定心率，严重时丧失正常的心率昼夜节律变化；当心脏自主神经病变累及交感神经时，患者容易发生直立性低血压；常发生无痛性AMI；•⒊高血压•糖尿病并发高血压的机制不太清楚，可能与主动脉硬化、胰岛素抵抗或高胰岛素血症使小动脉阻力升高、糖尿病肾病和肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄有关；老年糖尿病患者并发高血压以收缩期高血压多见；•⒋高渗性非酮症糖尿病昏迷•⑴病死率极高；•⑵临床以严重高血糖（＞33.3mmol/L)、高血钠(＞150mmol/L)、高血浆渗透压(＞350mmol/L)、严重脱水、无明显酮症、伴有进行性意识障碍为主要表现；BUN、Ccr可升高；•⑶诱因：急性感染、烧伤、AMI脑血管意外等应激状态；升高血糖药物；大量输入葡萄糖；脱水；•⒌糖尿病性神经病变•糖尿病性神经病变可累及神经系统的任何一部分；以神经病变为首发症状者占19%；•糖尿病性神经病变可分为周围神经病变和中枢神经系统病变两大类，以前者多见。•周围神经病变以下肢多见，病情隐匿，进展缓慢；主要包括：•⑴单发性或多发性神经炎；•⑵颅神经病变；•⑶自主神经病变；•颅神经病变常起病较急，以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ神经麻痹较为多见；•自主神经病变包括：胃肠道症状、糖尿病性肠病、泌尿生殖系统症状、体温调节和泌汗异常等方面的表现。•中枢神经病变除脑血管病变外，还可有精神障碍；•可有糖尿病性脊髓病变；•⒍糖尿病脑血管病•老年糖尿病并发脑血管病者占20.4%~24.6%；临床类型以脑血栓为多见，约占78.2%；临床表现包括：脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；•⑴脑动脉硬化；•⑵急性脑血管病：①颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死；②椎-基底动脉系统动脉硬化性脑梗死；③腔隙性脑梗死；•老年糖尿病患者脑梗死多、脑出血少、中小梗死多、多发病灶多、椎-基底动脉梗死多。•⒎糖尿病下肢动脉硬化闭塞症•本症是糖尿病常见的大血管并发症，老年糖尿病较易发生；•早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持久，休息数分钟后消失→间歇性跛行→患肢静息痛→不安腿综合征→白、夜均疼痛和感觉异常→下肢溃疡和坏疽；•⒏糖尿病肾病（DN）•⑴DN一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不同于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病变。•⑵DN临床表现有：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能进行性减退和GFR改变；•⑶临床分五期：DN前期；DN隐性期；DN初期；DN临床期；DN终末期。•⒐糖尿病视网膜病变•糖尿病视网膜病变在糖尿病血管并发症中占首位；其发病率与糖尿病的病程长短和病情控制好坏关系密切；•糖尿病病程越长、病情控制越差，视网膜病变发生率越高，病情越严重。•⒑糖尿病足•⑴糖尿病足的病变基础是神经和血管病变；感染则加重其病变。•⑵糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础病变为溃疡和坏疽，当感染严重时可出现发热等全身症状。•⑶足部的浅表感染可表现为趾间真菌感染。•【实验室检查】•⒈尿糖•若肾糖阈正常，尿糖可作为糖尿病诊断依据和判断治疗效果的指标；•⒉血糖•空腹血糖及餐后2小时血糖升高是糖尿病诊断主要依据和判断治疗效果的主要指标；•⒊OGTT：可疑糖尿病但空腹及餐后血糖未达到糖尿病标准时，为确诊或排除之做此试验。•【诊断】•诊断标准（中国，1999）•⒈糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)•或•⒉空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)•或•⒊OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)•注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。•【治疗】•㈠糖尿病教育与心理治疗；•㈡运动疗法；•㈢饮食疗法；•㈣口服降糖药：⒈磺脲类（格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列奎酮）；⒉双胍类（二甲双胍）；⒊α葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）；⒋非磺脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈）；⒌塞唑烷二酮（罗格列酮、吡格列酮）；•㈤胰岛素治疗•老年糖尿病患者应用胰岛素的指标：•⑴病程长久；•⑵足量口服降糖药效差时；•⑶低营养、低体重者可用小剂量胰岛素；•⑷已有多种并发症者；•⑸进行较大手术时；•⑹严重感染时；•胰岛素主要制剂：•⒈短效人胰岛素；•⒉中效人胰岛素；•⒊预混型人胰岛素（30%短效人胰岛素+70%中效人胰岛素或短效与中效各占50%，仅供皮下注射）；•⒋超短效胰岛素（胰岛素Aspart和胰岛素Lispro）：5分钟起效，作用持续2~4h；