第10章 颅脑疾病患者的护理

第11章颅脑疾病患者的护理学习目标熟悉了解掌握常见颅脑疾病的临床表现、护理及健康指导常见颅脑疾病的护理问题，治疗要点及辅助检查常见颅脑疾病的病因及发病机制案例男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。1、请判断该患者最可能的医疗诊断是什么？2、针对该患者病情，应采取的护理措施有哪些？第1节颅内压增高及脑疝患者的护理概念颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压增高：当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，颅内压力持续超过2.0kPa，并出现头痛、呕吐和视盘水肿等症状时，称为颅内压增高。颅内压持续增高导致的脑疝，可致病人死亡。颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400～1500ml一、解剖生理概要—颅腔一、解剖生理概要—颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%一、解剖生理概要颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5％：容积增加超过5％，ICP↑一、解剖生理概要颅内压增高持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)儿童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)二、病因颅腔内容物的体积增加1、脑体积增加：脑水肿2、脑脊液增多：脑水肿3、脑血流量增多颅腔容积缩小1、颅内占位性病变：脑肿瘤2、先天性畸形：狭颅症3、大片凹陷性骨折三、病理生理1．影响颅内压的因素(1)脑组织体积的变化(2)脑脊液的量(3)脑血流量(4)脑的代谢状态(5)血气含量三、病理生理2．颅内压增高引起的继发性病变(1)脑疝(2)脑干的继发性损害或脑干出血(3)枕叶坏死(4)脑-内脏综合征(5)神经源性肺水肿四、临床表现颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视盘水肿。生命体征改变：早期血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢（库欣反应），晚期血压下降、脉搏细速、呼吸浅促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。意识障碍脑疝脑疝小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e小脑幕切迹疝临床表现进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性动眼N压迫：患侧瞳孔散大、对光反射消失晚期深昏迷，双侧瞳孔散大，同侧肢体也瘫痪，呼吸心跳相继停止压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早，心动过缓，血压升高，呼吸变慢。瞳孔变化及意识障碍出现较晚枕骨大孔疝临床表现五、辅助检查（1）头颅X线摄片和MRI（2）CT：诊断颅内占位性病变的首选方法（3）脑血管造影（4）腰椎穿刺：颅内高压者禁用CTMRI脑血管造影六、处理原则1、病因治疗——清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量六、处理原则2、降低颅内压应用脱水利尿剂应用激素过度通气低温疗法镇静疗法高压氧疗脑室引流减压手术六、处理原则3、对症处理镇痛治疗：禁用吗啡、杜冷丁等镇静治疗镇吐治疗抗感染治疗七、护理问题1.疼痛与颅内压增高有关。2.组织灌注量改变与颅内压增高有关。3.有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。4.焦虑/恐惧与颅脑疾病的诊治及康复有关。5.潜在并发症脑疝、窒息、压疮等。八、护理措施1、体位：平卧位，抬高床头15°～30°2、给氧3、饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日4.生活护理(一)一般护理八、护理措施1、意识状态：①意识障碍分级法:分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级②格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法评定患者的睁眼反应、言语反应、运动反应。最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低3分。(二)病情观察八、护理措施2、颅内压增高三主征：是否出现头痛、呕吐、视盘水肿。3、瞳孔变化：观察双侧瞳孔是否等大、等圆。4、生命体征变化5、肢体神经功能：观察是否出现病变对侧或同侧肢体瘫痪。(二)病情观察八、护理措施1、充分休息2、保持呼吸道通畅3、舒缓胸膜腔内压：避免剧烈咳嗽或便秘4、及时控制癫痫发作(三)防止颅内压骤升的护理八、护理措施常用20%甘露醇250ml，在15～30分钟内快速静滴，每天2～4次。速尿20～40mg静脉注射。(四)脱水治疗的护理（五）激素治疗的护理地塞米松5～10mg，每次1～2次静脉注射，可改善毛细血管的通透性，防止脑水肿。（六）辅助过度通气的护理——降低PaCO2八、护理措施（1）全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用。（2）安置于单人房间，光线宜暗，室温18℃～20℃。（3）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施。降低温度以每小时下降1℃为宜，达到肛温33℃～34℃即可。冬眠低温治疗结束后，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。（七）低温疗法的护理（4）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象。（5）液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。（6）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。（7）定时翻身，动作要稳、缓，防止出现体位性低血压。八、护理措施（七）低温疗法的护理八、护理措施采用硫喷妥钠或戊巴比妥钠静脉注射，使患者达到麻醉的程度，通过降低脑的代谢达使颅内压降低。(八)镇静疗法的护理(九)高压氧治疗的护理采用高压氧治疗，提高血浆中的氧浓度。八、护理措施1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。2、引流高度一般为10～15cm，每日引流量＜500ml，护士应观察并记录脑脊液的性状、颜色和量，发现异常及时报告医师处理。3、引流时间不宜过长，一般不超过7天。4、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否有颅内压增高症状。(十)脑室引流的护理脑室引流八、护理措施保持呼吸道通畅并给氧，呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。快速静脉输入甘露醇、速尿。密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化。做好紧急手术的准备。(十一)脑疝的急救和护理九、健康教育1、指导患者掌握与疾病相关的康复知识和技能。2、嘱患者防范使颅内压增高的诱因:剧烈咳嗽、便秘、提重物、长时间屏气等。3、康复训练：术后遗留语言、运动或智力障碍者，应根据病人的情况制定康复计划，尽早地进行康复训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。第2节颅脑损伤患者的护理多见于交通和工矿事故、自然灾害、爆炸、跌倒、坠落及锐气和钝器对头颅的伤害。约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤。颅脑损伤头皮损伤（最常见）颅骨骨折脑损伤头皮血肿头皮裂伤（常见）头皮撕脱（严重）脑震荡：最常见轻度原发性脑损伤脑挫裂伤颅内血肿一头皮损伤头皮分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜一、解剖生理概要—头皮特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。一、解剖生理概要—头皮按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿二、病因——头皮血肿血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间三型头皮血肿的鉴别处理：①小的血肿让其自行吸收，早期冷敷，24～48小时后改用热敷。②大的血肿穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。二、病因——头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致，头皮血供丰富，出血量多，易发生失血性休克。是最严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，导致头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。患者剧烈疼痛，大量出血，可发生失血性休克或疼痛性休克。二、病因——头皮撕脱伤三、临床表现头皮血肿：皮下血肿：局限性肿块，触痛明显，张力高，无波动感。帽状腱膜下血肿：头痛、头晕，波动感明显。骨膜下血肿：肿胀，波动感明显，常局限于骨缝之间。头皮裂伤：出血量多，患者伴头晕、面色苍白、血压降低等休克表现。头皮撕脱伤：部分头皮缺失，出血量大，常伴休克。四、辅助检查（1）头颅X线摄片（2）CT（3）MRI五、处理原则项目头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤血肿及伤口治疗•冷敷，24h后热敷；•帽状腱膜血肿、骨膜下血肿：穿刺抽血后加压包扎；•骨膜下血肿合并颅骨骨折：穿刺后负压引流，不宜加压包扎；•防止感染，预防休克•伤后24h内清创缝合、加压包扎；•使用抗生素和破伤风抗毒素•抗感染、抗休克；•争取6～8h内清创缝合；•植皮、手术六、护理问题1.组织完整性受损与损伤有关。2.焦虑/恐惧与头皮缺损和严重出血有关。3.潜在并发症休克、感染等。七、护理措施1．急救护理止血、固定、包扎伤口及搬运患者。2、病情观察密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化。3．伤口护理观察创面是否渗血、感染。再植的头皮下是否有积液、坏死。注意保持敷料清洁和干燥。八、健康教育1、宣传预防头皮损伤的常识：进入建筑工地带好安全帽；进入生产车间带好工作帽，长发者应将头发盘在工作帽内。2、头皮撕脱者注意保护伤口和游离的头发。二颅骨骨折一、解剖生理概要—颅骨人的颅骨由23块骨组成，能支持和保护脑等重要器官。除下颌骨和舌骨外，各骨之间都借缝或软骨相连，属不活动的连结。颅骨可分为脑颅骨和面颅骨，前者围成颅腔，后者构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架。脑颅骨共有8块：包括前部1块额骨，后方1块枕骨，上方2块顶骨，两侧各有1块颞骨，颅底前部中央的1块筛骨和颅底中部的1块蝶骨。一、解剖生理概要—颅骨二、病因多为外界暴力直接或间接作用颅骨所致。颅骨骨折分类按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折三、病理生理颅骨在暴力的打击下，直接或间接使着力点下陷变形，整个颅腔也随之轻微变形，随即出现颅骨骨板的破裂，破裂的部位和形态与暴力的打击方式、部位、作用力大小、方向和速度有关。颅骨骨折的严重性不在于骨折本身，而在于合并脑组织、脑血管的损伤。四、临床表现（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,X片或CT可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。X片或CT可协助诊断。四、临床表现（二）颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周（“熊猫眼”征）、嗅神经、视神经球结膜（“兔眼”征）颅中窝耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见四、临床表现—颅底骨折五、辅助检查（1）X线摄片：颅盖线形骨折（2）CT：颅底骨折、颅内血肿、脑损伤（3）MRI六、处理原则1.颅盖骨折（1）单纯线形骨折：对症治疗，无需特殊处理，卧床休息。（2）凹陷性骨折：根据情况适时选择手术。（下陷深度1㎝）凹陷骨折清除术六、处理原则2.颅底骨折本身无需特殊治疗，预防颅内感染；脑脊液漏多在1～2周自行愈合；超过1个月仍有漏液者，可考虑手术修补硬脑膜。七、护理问题1.疼痛与头部创伤和颅内压增高有关。2.焦虑/恐惧与对损伤程度和治疗效果的担心有关。3.知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识。4.潜在并发症颅内血肿、感染、癫痫等。八、护理措施1、病情观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况，观察有无颅内血肿、颅内感染、神经损伤和颅内压增高的表现。2、预防感染合理使用抗生素和TAT。（1）脑脊液鼻漏者，床头抬高15°～30°卧位，脑脊液耳漏者在此体位基础上，还需头偏向患侧。（2