21肩锁关节脱位

肩锁关节脱位肩锁关节脱位解剖与功能损伤机制损伤分类临床表现诊断治疗肩锁关节脱位多见于青壮年.发生率占全身关节脱位3.2%1肩锁关节的构成肩胛骨的肩峰关节面及锁骨外侧的关节面.肩锁韧带,喙锁韧带（锥状韧带和斜方韧带）.斜方肌和三角肌的腱性部分。2肩锁关节的活动轴向的旋前与旋后活动。外展和内收活动。钟摆样运动。肩锁关节脱位解剖与功能瑞金医院骨科制作组直接暴力间接暴力肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂.上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带.肩锁关节脱位损伤机制瑞金医院骨科制作组瑞金医院骨科制作组肩锁关节的生物力学向上的牵拉力：胸锁乳突肌作用于锁骨；向下的牵拉力：上肢重力、喙肱肌、肱二头肌和胸小肌附着于喙突，将肩胛骨拉向前下，造成锁骨向上后移位和肩锁关节分离Ⅰ型：肩锁韧带部分损伤,肩锁韧带保持完整,肩锁关节稳定.Ⅱ型：肩锁韧带完全损伤，肩锁关节发生水平方向前后不稳定，垂直方向稳定Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均受损伤，肩锁关节发生脱位，锁骨外端翘起。Ⅳ型：肩锁关节及喙锁韧带完全断裂，锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌内━━锁骨后脱位Ⅴ型：严重的Ⅲ型损伤，锁骨外端翘起位于颈部皮下。Ⅵ型：肩锁关节完全脱位，锁骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，发生于上臂极度外展，外旋位。TOSSY分型肩锁关节脱位损伤分类肩锁关节脱位Ⅰ型：肩锁韧带部分损伤,肩锁韧带保持完整,肩锁关节稳定.肩锁关节脱位Ⅱ型：肩锁韧带完全损伤，肩锁关节发生水平方向前后不稳定，垂直方向稳定（喙锁分离约20%）肩锁关节脱位Ⅲ型：肩锁韧带与喙锁韧带均受损伤，肩锁关节发生脱位，锁骨外端翘起。（喙锁分离＞30%-100%）肩锁关节脱位Ⅳ型：肩锁关节及喙锁韧带完全断裂，锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌内━━锁骨后脱位肩锁关节脱位Ⅴ型：严重的Ⅲ型损伤，锁骨外端翘起位于颈部皮下，（喙锁分离约100%-300%）。肩锁关节脱位Ⅵ型：肩锁关节完全脱位，锁骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，发生于上臂极度外展，外旋位。肩锁关节脱位临床表现局部有肿胀，疼痛根据分类表现有所不同肩锁关节脱位诊断根据临床表现及X线基本可诊断。正常喙锁间距1.1-1.3cm，摄双侧肩关节DR片，若患侧喙锁间距较健侧＞4mm，说明喙锁韧带只是拉伤或扭伤，若＞5mm，提示喙锁韧带断裂注：如普通正位片无法确定，可作双肩应力位X线检查进一步明确。应力位DR片：双腕部悬吊4.5-6.5kg行双肩关节DR片做比较，患肩不稳定肩锁关节脱位治疗保守治疗：适用于Ⅰ、Ⅱ型损伤手术治疗(术式共30多种)：①Ⅲ~Ⅵ型肩锁韧带和喙锁韧带同时断裂引起肩锁关节完全性脱位，Ⅱ型经闭合复位无法获得满意对位，或复位后无法用外固定维持其确实对位者；②小儿靠近肩锁关节的锁骨外端骨折时常合并喙锁韧带断裂，骨折端明显移位者。瑞金医院骨科制作组保守治疗Ⅰ型损伤：局部使用冰袋，上肢用颈腕吊带7~10d。Ⅱ型损伤：①压力法：用绷带自肘部环绕到肩锁处，用力扎紧，用压力克服半脱位情况，然后用肩锁关节固定带固定3~6w；②不处理半脱位，仅用颈腕吊带14d，早期锻炼，不举重物6~8w。瑞金医院骨科制作组肩锁关节固定带固定方法瑞金医院骨科制作组手术治疗（内固定技术）手术时机：一般肩锁关节切开复位内固定、韧带修补或重建和喙突锁骨间内固定、韧带修复或重建1~2w内效果较好，锁骨外端切除与动力肌肉移位属晚期手术。肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：1.肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定；2.修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；3.在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；4.一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵硬。瑞金医院骨科制作组手术方案切开复位、克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）以克氏针交叉固定肩锁关节，维持位置，同时缝合、修复喙锁韧带和肩锁韧带，使肩锁关节解剖复位。瑞金医院骨科制作组切开复位，锁骨钩钢板螺钉内固定术钢板钩插入位置应位于肩峰后下方，并贴于骨皮质，这样可避免损伤肩峰下滑囊且不易滑钩。问题所在：病人术后肩痛及肩关节僵硬，术后肩活动受限，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险瑞金医院骨科制作组瑞金医院骨科制作组切开复位、喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合术（Bosworth法）使用加压螺钉自锁骨向喙突体部垂直加压固定，同时做喙锁韧带缝合固定，使肩锁关节解剖复位。瑞金医院骨科制作组切开复位克氏针内固定和重建喙锁韧带术（Henry法）用克氏针固定肩锁关节复位后的位置，采用阔筋膜重建喙锁韧带。（阔筋膜随时间推延易出现退变导致松弛，失去固定作用，手术操作较复杂，未广泛采用）瑞金医院骨科制作组微创技术：小切口下打入带有人工韧带的锚钉，利用人工韧带将锁骨与喙突捆绑-重建喙锁韧带。瑞金医院骨科制作组瑞金医院骨科制作组治疗效果分级（Karlsson标准）优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动正常，X片示肩锁关节间隙≤4mm；良：肩部微痛，上肢肌力≥4级，关节活动轻度受限，X片示关节间隙≤7mm；差：肩痛或夜间痛，肌力≤3级，关节活动受限，X片示关节间隙≥8mm；