第四章 医学伦理学的基本原则、规范与范畴

阿赛古丽普通高等教育“十二五”国家级规划教材第四章医学伦理学的基本原则、规范与范畴本章重点1.医学伦理学基本原则的内容2.尊重、自主、不伤害和公正原则的含义和临床应用3.医学道德规范的基本内容4.权力、义务、良心、荣誉、胆识和审慎的概念和作用第一节医学伦理学的基本原则第二节医学伦理学的基本规范第三节医学伦理学的基本范畴第一节医学伦理学的基本原则一、医学伦理学的基本原则二、医学伦理学的具体原则一、医学伦理学的基本原则（一）医学伦理学基本原则的形成1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”。（二）医学伦理学基本原则的内容防病治病救死扶伤实行医学人道主义全心全意为人民健康服务（三）医学人道主义理念的强化二、医学伦理学的具体原则（一）尊重原则狭义的尊重原则，是指医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则，除尊重病人人格外，还包括尊重病人自主。尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重。（二）自主原则保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。狭义自主，指治疗要经病人知情同意。广义自主，除治疗要经病人知情同意外，还要保守病人的医密、保护病人的隐私、尊重病人的人格等。医方做主是指医务人员代替病人做主，分为全权做主和半权做主。医方做主合理的条件1.病人昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取病人家属知情同意。2.病人患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”（身边没有任何人代行其自主权）病人需要急诊急救，而本人不能行使自主权。4.病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。（三）不伤害原则不伤害原则对医方的具体要求1.强化以病人为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。2.恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。3.正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。不伤害与有利有着密切关系。有利，是把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则，就是医务人员为病人做善事。（四）公正原则临床上，微观医药卫生资源分配按此顺序确定优先享用者资格：医学标准——社会价值标准——家庭角色标准——科研价值标准——余年寿命标准。第二节医学伦理学的基本规范一、医学道德规范及其特点二、医学道德规范的作用三、医学道德规范的基本内容一、医学道德规范及其特点（一）医学道德规范概述1.医学道德规范的涵义医学道德规范，是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则2.医学道德规范的形式医学道德规范有“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式，由国家和医疗行政部门颁行（二）医学道德规范的特点1.现实性与理想性的统一2.普遍性与先进性的统一3.一般性与特殊性的统一4.稳定性与变动性的统一5.实践性与理论性的统一二、医学道德规范的作用（一）医学伦理学准则体系中的构成主体（二）进行医学道德评价的直接尺度（三）实施医院管理的主要机制（四）进行医学道德修养的主要内容三、医学道德规范的基本内容（一）救死扶伤，忠于职守（二）钻研医术，精益求精（三）平等交往，一视同仁（四）举止端庄，语言文明（五）廉洁行医，遵纪守法（六）诚实守信，保守医密（七）互尊互学，团结协作第三节医学伦理学的基本范畴一、医学伦理学范畴及其意义二、医学伦理学基本范畴一、医学伦理学范畴及其意义二、医学伦理学基本范畴（一）权利与义务1.权利（1）权利：在医学领域里，权利是指医学道德生活中主体所拥有的正当权力和利益。它主要包括两个方面的内容：一是病人在医学关系中所享有的权利；二是医务人员在医学关系中所享有的权利。（2）病人的权利代理知情同意的合理性和必要性的条件1.病人与代理人意见完全一致，代理人受病人委托代行知行同意权。2.特殊病人，如婴幼儿病人、智残病人、精神病人、休克病人等，因本人不能行使知情同意权，而由其家属或其他适合的代理人代行此权。知情同意权代理人被选择的先后顺序应为：家属—亲戚—单位同事—负责医师以外的医务人员。（3）医务人员的权利2.义务（1）医务人员的义务（2）病人的义务如实提供病情和有关信息在医师指导下接受并积极配合医生诊疗避免将疾病传播他人尊重医务人员和医务人员的劳动遵守医院规章制度支持临床实习和医学发展（二）良心与荣誉1.良心（1）医学道德良心的含义医学道德良心，是医务人员在履行医德义务过程中所形成的一种道德意识，是其道德观念、情感、意志和信念的有机统一，主要是对所负道德责任的自我感知能力和对道德行为的自我评价能力。（2）医学道德良心的作用动机选择行为监督行为评价2.荣誉（1）医学道德荣誉：荣誉是医务人员理性上自尊的表现，在社会层面表征着对医务人员道德行为及其价值的肯定和褒奖。医学道德荣誉包括两个方面：一是人们和社会对医务人员高尚的行为予以肯定；二是医务人员个人对自己的肯定性评价以及对社会肯定性评价的自我认同。（2）正确对待名誉重视名誉，追求名誉不惟名誉求名有道（三）情感与理智1.情感医学道德情感包括2.理智：理智的作用在于把握、调控、驾驭、优化情感同情感责任感事业感（四）胆识与审慎1胆识（1）胆识的含义：医务人员在病人面临风险和难题而自己可以有所作为的时候，能为患者预见到风险，敢于承担风险，并善于化解风险，其本质是关心病人和尊重科学。（2）首诊负责首诊负责，要求首诊医生和医院必须做到急诊急救病人优先敢于负责，必须负责，除本院确无该专科或病情允许时可以转院外，必须就地诊治和抢救凡遇急救病人，依病情需要，可先行抢救，再补办有关手续和交款事宜借故推委或者不千方百计创造急救条件者，追究当事者、领导人的责任2.审慎（1）审慎的含义：医务人员在为病人服务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、无误（2）审慎的作用能保障病人的身心健康和生命安全能保证及时做出正确的诊断能选择最优化的治疗方案有利于建立良好的医患关系相关外语单词汉语英语尊重原则principleofrespect自主原则principleofautonomy不伤害原则principleofnonmaleficence公正原则principleofjustice医学道德规范medicalmoralitycode医学道德范畴medicalmoralitycode典型案例1998年2月6日16岁的男孩宋某因不慎腿部被剪刀刺伤，住进临汾第二医院动小手术。2月18日术前医生W建议让血头L领个17岁卖血少年H输新鲜血300毫升给宋，手术中又让H输1050毫升。H仅拿到675元。几天后，W建议宋转院到北京304医院。2月28日304医院告知宋的父亲，宋已感染上艾滋病病毒。1998年10月临汾市医疗事故鉴定为三级医疗事故。家属不服。卫生部进行了干预，令山西省卫生局解决宋的医疗费用。------对与错讨论的事件4月16日前后，一则关于“江苏南通市儿童福利院将两名智障少女送进南通市城东医院做了子宫切除手术”的帖子在一些知名论坛流传，发帖人自称是城东医院的一名“青年医生”。记者于昨日前往南通市采访，江苏省南通市政府办公室、南通市民政局有关人士均向记者证实，南通市已就此事成立了调查组，“司法机关已经介入”。但是截至昨日，涉及此事的医院领导、医生不但表示此种事情早已有之，还坚持认为他们“在做一项公益事业”。这则被广泛转载的帖子内容如下：“前天，医院来了两名少女，是南通市儿童福利院送来的，两名智力有障碍的女孩子，大约十三四岁。有人告诉我，她们是来做阑尾切除手术，我当时就奇怪，好好的切什么阑尾？后来，她们看的是妇科。昨天，她们进行了手术，天啊，被切除的竟是子宫……手术是在福利院再三要求下做的，福利院的人说，两名女孩最近来了初潮，收拾起来非常麻烦，以后性成熟之后会更麻烦，反正她们也不能结婚生育，现在切了她们的子宫，省了许多麻烦。两名女孩，一个叫兰兰(为保护智障少女权益使用化名)，一个叫琳琳(化名)，现在还昏睡着，懵懵懂懂住在我院四楼病房里。”该帖子还称，福利院和医院双方签订协议称，一切后果由少女的监护人福利院承担。“我看了病历，两名女孩子的子宫都没有任何问题，更没有器质性病变。”福利院切智障少女子宫之人道伦理争议是对还是错？？这样做合理吗?错了话.可是……可是错在哪里呢？理由呢？然而医生说出他们的理由的时候。我们有了一点的动摇……孤儿院的孩子们她们自己不能处理，如果切出对他们身体健康没有影响，为什么不能切掉呢可是手术本身就是一种痛苦啊！一个好好的健康的人是不必承受种痛苦的切出子宫不会影响她们的女性特征其实到底是对身体有影响还是没有影响我们都说不清楚。而且有很多东西都对身体没有什么用，那我们怎么都不把它们切除啊可以省去了福利院工作人员许多麻烦不能够只是以省去工作麻烦来考虑问题，这是一个工作态度和道德的问题福利院设立的原因是什么呢？就是要让老有所养，幼有所依，它是非营利性的，工作人员领了工资就应该完成他们的职责，照顾好里面的这些不幸的人。怎么能伤害他们呢那么国家的资金到位吗？国家给的钱够用吗？有多少人在享受这些福利呢目前对人类遗传基因尚没有完全破解，很多正常人也能生出智障儿，而很多智障人生育的后代智力都很正常，因此各国法律都不能剥夺智障人婚姻生育的权利如果生了正常小孩的话，谁来养这个小孩呢？如果是个智障儿童的话，福利院要养他吗支持的一方同意这样的做法。虽然从法律来说，福利院和医院的做法不合法。但理性点想，他们的做法是正确的。肯定很多骂福利院和医院的人都是男性吧，你们根本不懂女性来月经是件很头痛的事，首先得保持下身干净，每天至少得换3-4次卫生巾。其次是要注意保暖，不能碰冷水。最麻烦的是会痛经。如果福利院不用花太大的精力照顾她们，福利院可以接受更多的这样的孤儿，或者节省资源使她们受到更好的照顾，再说先天智障，他们就算结婚了，也不会生儿育女的，对国家来说，还有好多人不能满足温饱，节省资源帮助更多的人们把温饱问题解决要比花大量的资源在他们身上要有价值的多。根据《中华人民共和国残疾人保障法》、《中华人民共和国未成年人保护法》等相关法律，智障人士有正常的婚姻权和生育权，南通儿童福利院的做法不仅伤害了智障少女的身体，而且侵犯了她们的正当权利，是违法行为，甚至可以说是犯了人身伤害罪。而南通儿童福利院本来应该维护被监护人的合法权利，保障被监护人的身心健康。总结据统计，世界目前大约有1亿7千万智障人士，中国这一数字约为1300万人。他们是庞大的一群，占了我国总人口的1％。1000多万双天真的眼睛，等待着另外99％的关注与帮助。让我们共同关注他们……“活着”、“有尊严地活着”，这是每个人来到这世界时被赋予的权利。社会上的每一个健全的人都有责任和义务去关心他们，保护他们，最起码不要去伤害他们……国外相关案例及立法在美国，有关Secretary，DepartmentofHealthandCommunityServicesv.JWBandSMB一案的资料表明，法律认可智障人的监护人有就非常规需要而切除重度智障人子宫提出请求的权利，但同时将审查此种请求的权力赋予法院。该案法官认为，如果法庭和（智障人的）父母都认为对智障人实施绝育手术是符合智障人最佳利益的，法庭将给予许可；如果法庭认为不符合智障人的最佳利益，将会下令禁止实施手术；如果法庭认为符合智障人最佳利益而其父母反对，法庭会取消其父母担任其医疗代理人的资格。在南非，1975年出台了《堕胎绝育法》，其中规定，“严重智力低下的妇女可以在国立医院进行绝育手术”。据《欧洲精神病学》2004年第19期发表的一项研究