结肠癌

结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以4l一5l岁发病率最高。男女比例约2：1在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。好发部位多见于乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。结肠的解剖结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠总长约1.5m。。结肠的肠壁也分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层，其外层纵肌聚集成三条纵行的结肠带，结肠带之间的肠壁呈许多囊状膨出，称“结肠袋”。结肠带边缘有多个脂肪垂附着。病例男，46岁，大便次数增加4月，脓血便20天，同时伴有乏力，体重下降5kg体征：T37℃，P86次/分，R20次/分，Bp17/11kpa。发育正常，营养欠佳，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部平坦，无肠型，肝脾触诊不满意，全腹无压痛，无肌紧张和反跳痛，右侧腹部可扪及5×6×7cm3包块，肠鸣正常，无气过水声。请写出本病的诊断右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。左半结肠是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。结肠静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结。结肠的神经支配迷走神经支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。结肠的生理主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠系激素。一、病因不完全清楚，已知与下列因素有关：1.良性病的恶变：如结肠腺瘤，乳头状瘤、息肉病等有恶变的倾向；2.结肠的长期炎症：慢性溃疡性结肠炎有恶变的倾向；3.血吸虫病引起的慢性肉芽肿，亦可以转变成癌；4.过多的摄入动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；5.缺乏适度的体力活动。6.遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌。家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病；95％是腺癌，其次粘液癌、未分化癌；肉眼可以分成以下三型：1．菜花型――肉眼或髓样癌：（肿块型）癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，好发于右半结肠，特别是回盲部。2．缩窄型（硬癌）：亦称浸润型瘤体小，纤维组织多，癌组织主要沿肠壁浸润生长，容易发生肠腔狭窄而引起肠梗阻，好发于乙状结肠、、降结肠。3．溃疡型不多见，癌肿表面呈溃疡状，边缘隆起，成碟形，易出血和发生穿孔，好发于左半结肠。二．病理结肠癌的Dukes分期：A期癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期，A1期即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层。A2及A3期累及肠壁浅及深肌层者。B期穿透肠壁但无淋巴结转移者。C期有淋巴结转移者，其中C1期淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者；C2期淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期。D期已有远处转移或腹腔转移，或肿瘤广泛侵及邻近脏器无法切除者。扩散有以下四种方式：1、直接蔓延：早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠壁向周围浸润，但不沿长轴浸润，晚期肿瘤可以通过肠壁向邻近脏器浸润发展，乙状结肠至膀胱、子宫等。2、淋巴结转移：主要方式：先主要至肠壁上和结肠淋巴结，再至系膜血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。3、血行转移：癌细胞浸润毛细血管及静脉，而转移至肝、其次为肺、骨，多种原因的挤压可以促进此转移发生。4、种植转移：大网膜、肠系膜和各个部位腹膜上形成大小不等的癌结节。因肿瘤的类型、生长部位和病程长短不同，表现有不同的特点，共同的症状为：1．排便习惯改变与粪便性状改变常为早期症状，排便次数增加，粪便有粘液、血或呈脓血便，这是癌肿坏死，形成溃疡及继发感染的结果。2．腹痛：定位不准，隐痛3．腹部肿块一般为癌肿本身，亦可为继发感染和粪便淤积的结果。肿块质硬，形状不规则，表面呈结节状。早期有一定的活动度，当癌肿穿透肠壁伴有继发感染时，压痛明显，边界不清，肿块固定。可以形成内瘘。三．临床表现4．肠梗阻症状一般出现较晚。早期出现腹部不适、隐痛和排气不畅感觉，晚期逐渐出现低位性肠梗阻症状，结肠完全性梗阻时，可以形成闭襻式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现腹膜炎症状和体征。5．全身症状固有慢性失血、中毒和肠梗阻，病人出现贫血、消瘦、浮肿、乏力和恶病质。6．其它表现晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。1．贫血和慢性中毒症状因右半结肠肠腔大，肠内容物为液状，肿瘤多属菜花型，易溃烂出血，所以少有肠梗阻症状，多继发感染和毒素的吸收。2.有便血、贫血、恶病质。3．局部出现肿块。四．左、右半结肠癌各自特点（一）右半结肠癌特点：1．肠道梗阻：因左半结肠肠腔小，肠内容物为固体和半固体的大便，加之癌肿多为缩窄型，易引起环状浸润。2．排便紊乱：3．便血：1/4的发生。（二）左半结肠癌特点：1．中年人以上病人，近期以内出现持续性腹胀、不适和隐痛，经一般的治疗不见缓解；2．有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现，而无明显的诱因；3．大便带脓血、粘液，而无痢疾、溃疡型结肠炎史；4．结肠部位出现肿块；5．原因不明的贫血或体重减轻。五．结肠癌的诊断（1）检查X线检查：钡灌：观察肠管的病变范围、大体形态，在治疗部位见到充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄或梗阻。（2）结肠镜检：乙状结肠镜：可见距肛缘25cm以内的病变，59～70％结肠可在乙状结肠镜观察的范围以内。纤维结肠镜：120～180cm，观察全结肠。（3）其它：BUS及CT：腹内肿块，肝转移判断有帮助。6.有以上表现者应疑有结肠癌，进行以下检查：结肠癌手术的术前准备十分重要。常用的办法是：①全肠道灌洗法：于术前12-14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道目的，一般灌洗全过程约需3-4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌药物。但此法对有的病人不能耐受；对年迈体弱，心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。②于术前2日进流质饮食，口服肠道抗菌药物(如新霉素，磺胺服及甲硝唑等)和泻剂（如蓖麻油10-30m1或硫酸镁15-20g，每日1次），术前晚清洁灌肠。③口服5％-10％甘露醇法，较前法简便。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体，应予注意，对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。上述这些术前肠道准备措施可使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。（一）手术治疗：一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全性梗阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、解除梗阻后，再择期行左半结肠清除术；切除病变肠段以上、下8～10cm肠；六．结肠癌的治疗1．结肠癌根治性手术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。(4)乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。（二）化疗：5－Fu（三）放疗：▼较大而固定的肿瘤；▼术后部位有残留癌组织；▼骨转移而减轻疼痛。11.结肠癌最早出现的症状A排便习惯及粪便性状的改变B腹痛C腹部肿块D肠梗阻E全身症状12.结肠癌最常见的组织类型是A腺癌B黏液癌C未分化癌D类癌E鳞癌16.右侧结肠癌的主要临床表现A全身症状、贫血、腹部肿块B梗阻、便血C类癌综合症D高血压E呕血21.为保证手术成功，结肠癌最重要的术前准备是A了解肿瘤大小B了解肿瘤数量C了解肿瘤有无转移D清洁肠道E治疗并发症