课件-007第十一章外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢不食人间烟火的周绮思1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个“不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了当时认为她活不到两年的医疗结论。1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被收入吉尼斯世界纪录。小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一个聪明健康的姑娘。外科营养的目的和意义（一）机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证1994年普利策新闻摄影大赛获奖作品外科营养的目的和意义（二）凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法（1860年，南丁格尔）外科营养的目的和意义（三）外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：①无法正常进食；②饥饿、创伤后引起机体代谢变化外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养物质；②维护细胞代谢，改善机体整体功能外科营养的途径肠外营养（PN）肠内营养（EN）经鼻胃管实施肠内营养经中心静脉导管实施肠外营养外科营养的历史和现状（一）公元前1500年，古埃及人已有每月3天进行营养性灌肠保持健康的习惯1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养19世纪，对患者采取直肠灌注途径进行营养支持1939年，RobertElmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获得成功1945年Zimmerman描述了中心静脉输注营养物的方法，标志着在肠外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步外科营养的历史和现状（二）1957年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮食（要素膳），开辟了肠内营养（EN）途径1968年，Dudrick与Wilmore提出了“静脉高营养”疗法；1975年，将“静脉高营养”转为“胃肠外营养”1987年，Cerra提出了代谢支持理论；1989年，Shaw提出了代谢调理学说，对营养支持目的的认识逐渐深入20世纪80年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养1990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认为是20世纪医学史上的重要进展之一外科营养的历史和现状（三）全营养混合液（TNA）复方氨基酸注射液脂肪乳注射液安素和蛋白质粉外科营养的现代进展（归纳）营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复营养支持途径的改变：重视肠内营养（EN），以及肠外营养（PN）输注方式的变革营养支持制剂的研发：一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世人体的基本营养代谢供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪；蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础；身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。人体蛋白质和氨基酸代谢必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）和条件必需氨基酸谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：0.8～1.0g/（kg.d)，相当于氮量0.15g/（kg.d)应激、创伤时蛋白质需要量增加人体能量储备和代谢机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质人体的基本热量需求：25kcal/(kg.d），其中85%来自糖类和脂肪营养状态的评定人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定外周血淋巴细胞计数氮平衡试验负氮平衡——摄取＜排出饥饿时的代谢变化内分泌变化：胰岛素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑糖代谢：糖原分解↑，糖异生初期↑，后期↓脂类代谢：脂肪水解↑蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期↑，后期↓机体组成的改变：①水分丢失，脂肪分解②蛋白质不同程度分解损失体重降低器官功能下降饥饿中的儿童创伤、感染后的代谢变化神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，负氮平衡脂类代谢：分解代谢↑肠内营养（EN）凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选ENEN的适应证胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN昏迷患者的鼻饲EN的实施主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）鼻胃管置入空肠造口管置入EN制剂以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等安素瑞素蛋白质粉EN的优点符合或接近人体生理状态有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复无严重并发症，价格较低凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选ENEN并发症误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流，被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；②预防：实施EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要是药物治疗（阿片酊）肠外营养（PN）PN的适应证不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，均为PN适应证从外科角度包括：营养不良者的术前支持消化道瘘急性重症胰腺炎初期短肠综合征严重感染大面积烧伤肝肾功能不全腹部大手术后PN的实施以经中心静脉导管输入全营养混合液为主经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，置入中心静脉导管全营养混合液（TNA）PN制剂葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖脂肪乳：10%、20%、30%脂肪乳、20%中长链脂肪乳复方氨基酸：平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、肾病氨基酸等）电解质：10%氯化钾、0.9氯化钠、5%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘等注：将上述制剂按具体情况配成TNA，并在其中加入适量的常规胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U:8～10g），计算各种成分含量及总热量例：华瑞公司肠外营养制剂英脱利匹特（Intralipid）：脂肪乳注射液凡命（Vamin）：复方氨基酸注射液乐凡命（Novamin）：复方氨基酸注射液安达美（Addamel）：多种微量元素注射液维他利匹特（Vitalipid）：脂溶性维生素注射液水乐维他（Soluvit）：注射用水溶性维生素格利福斯（Glycophos）：甘油磷酸钠注射液50%葡萄糖注射液PN并发症——1.技术性并发症与中心静脉导管的放置或留置有关包括：副损伤（胸膜、血管、神经、胸导管等）和空气栓塞右侧气胸PN并发症——2.代谢性并发症补偿不足：①电解质紊乱②微量元素缺乏③必需脂肪酸缺乏糖代谢紊乱：①低血糖及高血糖②肝功能损害PN本身引起的并发症：①胆囊结石②胆汁淤积及肝酶谱升高③肠屏障功能减退PN并发症——3.感染性并发症主要是导管性脓毒症临床表现：突发寒战、高热，重者感染性休克诊断：①无其他感染灶可解释的寒战、高热②细菌学检查治疗：①更换新的输液器材；②有效抗感染治疗预防：①严格遵守无菌操作技术；②应用TNA的全封闭输液系统；③规范导管护理PN的监测全身情况血清电解质、血糖和血气分析肝肾功能监测营养指标外科营养在临床应用中的常见误区对营养支持的目的认识不足对营养支持的指征和时机把握不好对营养支持途径的选择仍有误区在营养液制配方面缺乏规范外科营养的发展趋势对机体代谢研究的逐步深入分子营养学、营养药理学、营养免疫学等领域的进展和突破外科营养临床实施规范的建立和推广新型营养制剂的不断开发本章主要内容现代外科营养的主要途径正常机体蛋白质（氨基酸）的日需要量机体能量的基本需求量EN的适应证、并发症及主要优点PN的适应证和并发症试题1关于休克的叙述，下列哪项是错误的：A休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降B休克时机体有效循环血量急剧下降C休克代偿期时冠状动脉收缩不明显D休克的本质是血压降低E休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加试题2关于一般监测，下列哪项是错误的：A轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复B休克指数＞2.0提示有严重休克C血压是反映休克程度最敏感的指标D血压正常，尿量减少而比重偏低时，提示有ARF可能试题3对CVP描述不正确的是：ACVP正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）BCVP＜0.49kPa（5cmH2O）提示血容量不足CCVP＞15cmH2O提示肺循环阻力增加，心功能不全D休克时CVP变化一般比动脉血压晚ECVP受血容量、静脉血管张力等因素的影响试题4腹膜炎患者经扩容治疗后Bp：80/60mmHg，CVP为5cmH2O，尿量20ml/h，此时应考虑AAFRBARDSC低血容量性休克D急性心衰E感染未控制试题5关于休克的叙述正确的是A通常在迅速失血超过总血量的10%时即出现休克B失血性休克时，应首先快速输注10%～50%葡萄糖溶液，然后大量输血C损伤性休克不属于低血容量性休克D感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起E感染性休克的治疗原则是首先控制感染试题6休克患者，Bp：86/50mmHg，P：130次/分，尿量20ml/h，此时应选用哪种血管活性药物A多巴胺B去甲肾上腺素C异丙基肾上腺素D肾上腺素E苯肾上腺素（新福林）试题7女性患者，54岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧5L/min，动脉血气分析显示：pH值7.46，PaO255mmHg，PaCO233mmHg；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，ECG示窦性心动过速。此时患者可能存在：AARFB阻塞性肺部病变C术后肺不张D肺部感染EARDS试题8A腹股沟疝嵌顿复位修补术B胃癌根治术C甲状腺腺瘤切除术D外伤性脾破裂脾切除术E十二指肠溃疡穿孔修补术属于择期手术的是（）属于限期手术的是（）CB试题9术前准备中，下列哪项不正确：A急性心衰患者最好在控制3～4周后手术B经常哮喘发作患者，可每日3次口服地塞米松0.75mgC肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术D肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍能安全耐受手术E糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才能手术试题10胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：A头低卧位B高半坐位C低半坐位D侧卧位E平卧位，头偏向一侧