第十六章 第二节 胆道疾病病人的护理

教学目标知识目标掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系能力目标能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影能进行胆道疾病特殊检查前、后护理能独立完成“T”形引流管的护理能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通教学目标胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管结石易嵌顿部位底体颈管胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角）胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁分泌：每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍胆管的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁胆石病及胆道感染病人的护理概述：常见病，自然人群发病率5.6％近年发病率明显增高女性患病较男性高一倍胆囊结石发病率胆管结石胆固醇结石胆色素结石胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）胆石形成原因胆石形成原因2．胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3．胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成胆石形成原因4．代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）结石的类型•胆固醇结石•胆色素结石•混合性结石结石的类型及分布1．胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影结石的类型及分布2．胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影结石的类型及分布3．混合性结石占所有胆石的比例：6±%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影病因胆汁淤积、胆道结石、胆道感染病理生理(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎：白胆汁胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊结石（二）胆管结石、胆管炎肝外胆管结石：多见于胆总管下端胆管梗阻：多不完全继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎胆汁性肝硬化、门脉高压症肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变病理生理（三)急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）•胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡•继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎（ACST）病理生理•胆囊结石及急性胆囊炎•慢性胆囊炎•胆管结石及急性胆管炎•急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作（2）恶心、呕吐，（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状（4）黄疸可有轻度黄疸临床表现临床表现体征：—右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚—墨菲(Murphy)征（＋）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查血常规：WBC↑、中性粒细胞↑生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失临床表现3.肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状Charcot（夏柯）三联症腹痛、寒战高热、黄疸临床表现Charcot（夏柯）三联症1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛寒战、高热Charcot（夏柯）三联症1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛寒战、高热黄疸Charcot（夏柯）三联症（1）腹痛剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热弛张热，体温可高达39～40℃，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。临床表现4.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称急性重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛—突发剑突下或右上腹绞痛—寒战、高热、恶心、呕吐—黄疸—休克表现—中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五联征charcot三联征临床表现1.实验室检查：—WBC计数及中性粒细胞—肝肾功能损害、凝血酶原时间、电解质紊乱—血氧分压、pH等2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC辅助检查（一）B超：首选普查和诊断方法护理：检查前禁食8小时以上（二）放射学检查1．口服胆囊造影碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩2．静脉胆道造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管3．腹部X-RAY平片约15%胆囊结石显影4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）适应症：主要用于梗阻性黄疸目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（PTCD）特点：—不受肝功影响—损伤性检查并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等PTC穿刺法5．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的：—了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺异常病变—取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及细胞学检查—行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流ERCP：正常表现ERCP：总胆管下端结石内镜下十二指肠乳头切开术经内镜取出的胆总管结石并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等检查前护理：—碘敏试—检查前6h禁食—肌注地西泮、东莨菪碱等检查后护理：—2h后进食—密切观察有无胃肠穿孔、出血、急性胰腺炎、胆管炎等征象—3h内及次日晨测血清淀粉酶—遵医嘱预防性应用抗生素治疗原则急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：1．禁食、胃肠减压，补液2．解痉止痛：禁用吗啡3．控制感染4．纠正水、电解质和酸碱失衡5．口服消炎利胆药6.溶石疗法：疗效尚不确定治疗原则（二）手术治疗1．传统胆囊切除术：适应证：单纯胆囊结石胆囊结石伴慢性胆囊炎非手术治疗无效伴急性并发症（坏疽、穿孔）2．胆囊造口术适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重胆囊切除术治疗原则（二）手术治疗3．胆总管探查、T管引流术适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并发急性胆管炎者4.腹腔镜胆囊切除术（LC）禁忌证：—胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染—既往有腹部手术史及过于肥胖者5.肝叶切除、肝胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者治疗原则LC手术程序T管引流示意图T型管、Y型管1.体液不足2.疼痛3.体温过高4.营养失调：低于机体需要量5.焦虑/恐惧6.潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、休克、DIC等护理诊断/问题（一）一般护理：1．病情观察2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么）4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部6.心理护理护理措施（二）术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。护理措施护理措施（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1个月1．病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化护理措施2.T管引流的护理护理措施2.T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。护理：妥善固定保持引流通畅保持引流系统无菌观察/记录胆汁引流量和性状保护引流管口周围皮肤拔管的护理1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。T管引流护理护理措施2.保持T管有效引流①定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。②引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。护理措施④术后5—7天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流护理措施①观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。3.观察并准确记录T管引流液颜色、性状及量胆汁颜色异常应如何观察？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石色及性状护理措施胆汁的量太多或太少应如何观察？多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流