内科学课件-甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症hyperthyroidism南华大学附一医院内分泌科文芳简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。anteriorpituitaryparaventricularnucleusHypothalamusAnteriorPituitaryThyroidglandTRH++TSHThyroid-T4,T3-SRIF•5'-deiodination(outerring)T3active•5-deiodination(innerring)rT3inactiveThyroidhormonemetabolismOIHOIIICH2CHCOOHNH2OIHOIICH2CHCOOHNH2T4T3OIHOICH2CHCOOHNH2rT3I•Regulatorymechanisms甲状腺毒症的常见原因•甲状腺功能亢进症•非甲状腺功能亢进类型Graves病Graves病,简称GD,称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的80%－85%。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。病因发病机制现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以往误认为下丘脑TRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因免疫功能紊乱Ts功能缺陷对Th细胞抑制BL产生自身Ab2、自身免疫TSAbTRAbTSBAbTGITRAb：TSH受体抗体TSH--receptorantibodyTSAb：TSH受体刺激性抗体thyroidstimulatingantibodyTSBAb：TSH刺激阻断性抗体TSH—stimulatingblockingantibodyTGI:甲状腺生长免疫球蛋白thyroidgrowthimmunoglobinlinsTSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。[病理]一、甲状腺二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他[临床表现]多见于女性，男：女为1：4～6，20～40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。(一)甲状腺毒症表现1、高代谢综合征怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饥,体重减轻,疲乏乏力,低热,危象时可有高热。2、精神、神经系统神经过敏,易激动,烦躁多虑,失眠紧张,多言多动,思想不集中,幻觉,亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气促体征：心动过速、心律失常、心尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增大。4、消化系统食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。5、肌肉骨骼系统负氮平衡软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩Ca2+排出骨质疏松、骨痛T3T4肌酸代谢障碍高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多见甲状腺性肌病）合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。6、造血系统WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。7、生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。（二）甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊:质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊:血管杂音（bruit）甲状腺肿眼征（三）眼征25%--50%有突眼•单纯性：干性、良性、非浸润性•浸润性：水肿性、恶性1、突眼度≤18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Vongrafe征)6、Joffroy征向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。眼征A、良性突眼B、恶性突眼1、突眼度高≥19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。ExopthalamosinGravesDiseaseLidLaginGravesDiseaseGraves病眼征的分级标准(ATA)•级别眼部表现•0无症状和体征•1无症状,体征有上睑挛缩•2有症状和体征,软组织受累•3突眼(18mm)•4眼外肌受累•5角膜受累•6视力丧失(视神经受累)严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级，即NOSPECS分级法。0级：Nophysicalsignsorsymptoms无症状or体征。1级：Onlysigns,nosymptoms,仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。2级：Softtissueinvolvement软组织受累，有症状体征。3级：Proptosis＞22mm.4级：Extraocularmuscleinvalvement眼外肌受累。5级：Cornealinvalvement角膜受累。6级：Sightlossorlopticnerveinvolvement视力丧失，视神经受累。[特殊临床表现及类型]（一）甲状腺危象危象前期危象期T＜39。C＞39。CP＜159次/分＞160次/分Bp升高下降神智烦躁、思睡烦躁、思睡、昏迷食欲下降呕吐频频大便增多腹泻出汗多汗大汗淋漓，继而汗闭体重减轻明显减轻（二）甲状腺毒症性心脏病12%---22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大b、心律失常c、心衰（高排出量型心力衰竭)d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失（三）淡漠型甲亢隐蔽型、无力型:起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。（四）T3型和T4型甲亢（五）亚临床甲亢T3、T4正常,TSH↓（六）妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3、TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与TSH的α亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显↑。3、新生儿甲亢母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎（七）胫前粘液性水肿5%（八）Graves眼病25%－50%甲状腺功能正常的Graves眼病（EGO）。眼征达4级以上者，称为Graves眼病（GO）,又称甲状腺相关性眼病(TAO)。七、胫前粘液性水肿5%[实验室及其它检查]包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。（一）血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。T499.95%与蛋白结合,80%--90%与TBG结合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受TBG影响（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标（四）促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法)：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。（五）131I摄取率目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。（六）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（七）甲状腺刺激抗体（TSAb）（八）眼部CT和MRI（九）甲状腺放射性核素扫描[诊断]1、确定有无甲状腺毒症TSH↓T3↑T4↑2、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。（一）甲亢的诊断1高代谢症状和体征•甲状腺肿伴或不伴血管杂音•血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的诊断•甲亢诊断成立•甲状腺肿大呈弥漫性•伴浸润性突眼•TRAb和TSAb阳性•其他甲状腺自身抗体阳性•胫前黏液性水肿具备1、2者诊断成立[鉴别诊断]（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（二）甲亢的原因鉴别结节性毒性甲状腺肿10%甲状腺自主高功能腺瘤5%主要手段ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。[治疗]抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。（一）ATD治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5`-脱碘酶。硫脲类：PTU、MTU咪唑类：MMI、CMZ1、适应证：除外对该药严重副作用外均可用。2、剂量与疗程：初治期6－8周减量期3－4m维持期1－1.5年PTU、MTU300-450mg/d200-150-100mg/d50mg/dMM、CMZ30-40mg/d20-15-10mg/d5mg/d每2－4周减量一次3、不良反用•粒细胞减少10%治疗开始后2－3月内，或WBC3×109/L或中性粒细胞1.5×109/L时应停药。•皮疹2－3%•胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。4、停药指标ATD维持治疗18－24个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈①甲状腺肿消失②TSAb转阴（二)131I治疗特异性被甲状腺摄取，放出β射线，破坏甲状腺组织。1、治疗效果和副作用的评价2、适应证和禁忌证①成人Graves病伴甲状腺肿大Ⅱ度以上②ATD无效或过敏者③甲亢手术后复发④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病⑤甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多结节性甲状腺肿⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适用证①青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害③Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用131I治疗禁忌证妊娠、哺乳期妇女3、并发症①甲减国内一年内的发生率4.6%－5.4%，以后每年递增1%－2%。80%一次治愈。②甲状腺炎7－10天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。（三）手术治疗（四）其它药物治疗1、碘剂应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。2、β受体阻滞剂①阻断TH对心脏的兴奋作用②阻断外周T4→T3（五）甲状腺危象的防治①针对诱因治疗②抑制TH合成首选PTU抑制TH释放③抑制TH释放④心得安20－40mgq6-8h⑤氢考50-100mgq6-8h⑥透析，血浆置换⑦降温⑧支持治疗（六）Graves眼病的治疗1、轻度GO局部和控制甲亢为主①畏光：戴有色眼镜②角膜异物感：人工泪液③保护角膜：夜间遮盖④眶周水肿：抬高床头⑤轻度复视：棱镜矫正⑥强制性戒烟⑦有效控制甲亢⑧告知2、中度和重度（1）糖皮质激素（2）放射治疗（3）眶减压手术（4）控制甲亢（七）妊娠期甲亢的治疗1、1、ATD治疗小剂量PTU，维持甲功正常偏高。不主张合用L-T4。2、产后GD3、手术治疗4－6月时可做4、哺乳期的ATD治疗PTU每天300mg是安全的（八）甲亢心的治疗1、ATD治疗2、131I治疗3、β受体阻断药4、处理心衰5、控制房颤（九）特别提示1、遇到甲亢合并肝功能损害者，一定要先排除各型肝炎后才能考虑甲亢合并肝损，合并肝损者应到上级医院诊治。2、甲亢病人用药前需先查白细胞，如用药前白细胞低考虑是甲亢所致（必要时需行骨穿排除血液病），用药后白细胞下降则考虑药物所致。3、医生应嘱病人定期复查白细胞，遇到患者咽痛、发热者更应立即检查白细胞，如白细胞低于4.0×109/L，应嘱患者到上级医院就诊。4、医生应嘱病人坚持长程疗法，至少1年半至2年，但要及时减量。医生应根据病情和化验结果调整甲亢药物的剂量和决定停药时间，避免发生药源性甲减。5、如Graves眼病需用激素治疗，需密切观察激素的副作用。6、有低热患者，不要一味考虑甲亢所致，还是得先排除