外科手术部位感染预防与控制

外科手术部位感染预防与控制2010.12卫生部文件外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)2020/1/192SSI的基本概念SSI的危险因素SSI的预防及控制SSI的变迁在19世纪中叶Lister引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为“伤口感染”美国疾病控制中心（CDC）为便于院内感染的全面调查，曾将“伤口感染”统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等1992年美国CDC更新“伤口感染”的定义，提出“手术部位感染（SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染SSI的分类SkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口浅层组织的SSI切口深层组织的SSI器官/腔隙SSI切口感染一、表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断具有下述两条之一即可诊断。1、表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2、临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性。说明：1、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。3、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。※注：新疆院内感染委员会认为脂肪液化属于切口感染。二、深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38度，局部有疼痛或压痛。3、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4、临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。三、器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。临床诊断符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。1、引流或穿刺有脓液。2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。3、由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：1、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。2、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。3、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。※注：手术切口愈合等级的错写：I/乙、Ⅱ/甲、甲/Ⅱ外科部位感染占整个住院病人院内感染总数的14－20％院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎38％的院内感染均与外科部位感染有关外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染2010年自治区人民医院现患率调查感染部位感染例次例次感染率(%)下呼吸道5341.73上呼吸道感染2318.11手术部位感染1814.17泌尿道1511.81其他部位感染64.72皮肤软组织43.15胃肠道32.36导管相关血流感染21.57胆道感染21.57呼吸机相关性肺炎10.792010年对我院的调查显示：医院感染现患率为5.09%，其中SSI是造成院内感染的第二位原因医院感染部位比例分布图下呼吸道48%上呼吸道感染21%手术部位感染17%泌尿道14%下呼吸道上呼吸道感染手术部位感染泌尿道外科部位感染导致更长的住院天数更高的医疗费用医护人员的压力病人满意度下降外科医师必须十分注意SSI的预防致病菌与SSI致病菌污染手术部位是SSI的必须前提SSI的危险可根据下列关系进行概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同SSI的致病菌研究（中国）12.698.086.4919.329.697.885.651.512.190510152025金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%全国医院感染监控网收集的2971株分离菌－吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.自治区人民医院SSI致病菌调查比例0.0010.0020.0030.0040.0050.00MSSA大肠杆菌克雷白杆菌鲍曼不动杆菌抗生素的应用针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低SSI的发生率尽管抗生素已常规应用，SSI仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险细菌感染不是SSI发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSISSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染200个细菌＋伤口感染＝异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险SSI的危险因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手术（非结直肠）的患者的SSI危险因素分析：4.751.822.151.743.3300.511.522.533.544.55术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗OR消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理完善的术前准备缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良充分控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖鼓励患者戒烟备皮－WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.－SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.3.17.1200510152025SSI发生率(%)术前立即剃毛术前24小时内剃毛术前24小时前剃毛如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需去除如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSI的发生危险。剃除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮出毛发。（专用脱毛剂、备皮器、剪刀）正确把握应用抗生素的时机2847例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻性研究显示早期应用（术前2-24小时）：3.8%术后应用（术后3-24小时）：3.3%围手术期（术后3小时内）：1.4%术前应用（术前2小时内）：0.6%如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟至2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。－Classen,etal.NEJM,1992,326:281-6.手术工作人员的准备1．进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂抹指甲油。2．有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。3．进入手术室的工作人员必须按流程穿衣、戴帽、戴口罩、穿鞋，不准带其它用物进入手术限制区。4．手术人员须严格执行外科手消毒。手术中1．术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，减少手术人员数量和术中人员流动。2．保持手术间的温度不低于24℃，若低于24℃时，可对病人采取加温措施，如加热毯，保持病人正常体温。3．保证使用灭菌合格的手术器械和物品：灭菌手术器械和一次性无菌物品打开时应检查器械物品灭菌的有效性，并将灭菌指示卡或植入器械的标识条码和生物监测结果黏贴于手术护理记录单中。引流的问题正确把握外科引流的适应证慎重对待“预防性引流”不必要的引流可增加SSI的风险必须放置引流时，首选密闭负压引流，应在远离手术切口、位置合适的部位进行引流，确保引流充分。通过手术切口放置引流会增加SSI的风险应尽早拔除引流物手术后医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则。密切观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养。感染控制，你我同参与