广东省医疗质量管理巡查表2017年

附件1级别检查要点检查方法评价结果二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。（其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员）。医疗质量管理委员会由医疗机构主要负责人担任主任。医疗质量管理委员会委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。二级以上医院设立药事管理与药物治疗学委员会、医疗伦理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、医疗技术管理委员会等专业委员会。各委员会制订医疗质量管理制度、目标、持续改进计划、实施方案并组织实施。建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。B组织开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布质量管理信息。持续改进并有成效。设置“医疗质量总监”。各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组。组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。制订本科室年度质量控制实施方案、持续改进计划和具体落实措施，并组织实施。科室有明确的质量安全指标。对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。定期对本科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。医院对科室医疗质量管理组织工作落实情况有检查和监管。广东省医疗质量管理巡查表检查级别判定说明：要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求，要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求。检查指标1.医疗质量管理组织架构和职责1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制1.1.1院级医疗质量管理组织和职责1.1.2科室医疗质量管理组织和职责CACB1.查看各委员会成立的相关文件、人员名单和工作记录等2.定期针对存在问题提出持续改进措施，查看相关工作记录，体现持续改进。3.查看设置医疗质量总监的文件。1.抽查2个临床科室、1个医技科室，查看科室医疗质量管理小组文件、工作方案。2.查看工作记录，体现工作落实、持续改进。级别检查要点检查方法评价结果检查指标A持续改进并有成效。有医德医风、行风建设的管理组织体系、要求和规定，有专（兼）职人员负责管理与考评。有考评方案和标准，并落实奖惩和公示等。定期开展“以患者为中心”的职业道德教育并有记录。科室有医德医风自查，医院有检查和监管。B主管部门有检查和反馈。A持续改进并有成效。设置专职人力资源管理部门。有针对各科室的人力资源配置方案，并符合医院功能任务和整体发展规划要求。院、科两级有人员紧急替代机制，以保证诊疗活动的连贯性。按照国家现有要求配备护士人力，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，全院病区护士与实际开放床位比三级综合医院（含部分三级专科医院）不低于0.6:1，二级综合医院（含二级专科医院）不低于0.4:1。重症医学科、急诊科、儿科（含NICU)、手术室等重点科室医护人员配置符合相关要求。B科室、医院有监管和反馈。A持续改进并有成效。依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。开展母婴保健技术服务的，依法取得《母婴保健技术执业许可证》并定期校验。实际开展诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目相符。实际开展的母婴保健技术服务项目，与《母婴保健技术执业许可证》核准的项目相符。B科室对诊疗范围有自查、医院有检查和监管。A对医疗机构校验中存在的问题有整改措施，改进有效果。各级各类卫生技术人员取得执业资格，按要求进行注册，并按照本人执业范围开展诊疗活动。多点执业的医师按规定进行备案管理。1.医疗质量管理组织架构和职责2.医疗质量保障1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制2.1医务人员职业道德2.2人力资源配置2.3依法执业1.1.2科室医疗质量管理组织和职责2.1.1医务人员职业道德和行风建设2.2.1人力资源满足临床工作需要2.3.1医疗机构依法执业2.3.2卫生技术人员依法执业CCCC1.抽查2个临床科室、1个医技科室，查看科室医疗质量管理小组文件、工作方案。2.查看工作记录，体现工作落实、持续改进。1.查看医德医风、行风建设的管理制度文件、工作记录。2.定期针对存在问题制定改进措施，制度修订和更新及时。3.近三年无因违反医德医风和行风被通报、处罚记录。1.查看各科室人员配置清单、人员替代机制相关规定。2.查看院科两级针对人员配置改进的工作记录。3.重症医学科、急诊科、新生儿科人员配置分别满足《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》和《新生儿病室建设与管理指南(试行)》基本要求。4.护士人力配置满足优质护理服务、省和国家护理事业发展规划（2016-2020年）的相关要求。1.查看《医疗机构执业许可证》副本校验情况，核对诊疗科目。开展母婴保健技术服务的，查看《母婴保健技术执业许可证》正、副本是否在有效期内。2.查看相关工作记录或报告，追踪整改效果，体现持续改进。1.查看人员资质档案，抽查5名医生执业资质和范围，与国家卫生计生委医师数据系统核对；查看在本院多点执业人员名单，与广东省医政综合管理信息系统核对备案情况。2.查看科室值班排班表和2份病历，抽查医生执业资质。3.查看相关工作记录，体现监管和持续改进。4.查看信息化软件系统。级别检查要点检查方法评价结果检查指标对人员资质、执业状态动态管理，资料齐全。科室对人员资质有自查，医院有检查和监管持续改进并有成效。应用信息化手段管理。药品、耗材、医疗器械有专职部门统一采购，有相关工作制度。药品、耗材、医疗器械采购、验收、储存、出库等环节的记录信息记录完整。供应商资质文件、产品合格证、检验报告等证明资料齐备可查，可追溯每批产品的进货来源。B科室、职能部门有自查，医院有检查和监管。持续改进并有成效。应用信息化手段管理。建立医疗技术准入及监督管理的相关制度和医疗技术管理档案、目录。对限制临床应用的医疗技术进行备案。无开展禁止临床应用、未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术。对医疗技术目录档案进行分类管理。B科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。设立药事管理与药物治疗学相关组织，职责明确，有相应的工作制度。医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管理工作。药事管理工作有年度计划和总结。科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，问题有分析和整改措施，并落实。每年应至少召开会议4次以上并有记录。2.医疗质量保障2.5医院药事质量管理2.3依法执业2.4医疗技术临床应用管理2.3.2卫生技术人员依法执业2.3.3使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。2.4.1医疗技术临床应用管理2.5.1建立与完善医院药事管理组织BACACCB1.查看人员资质档案，抽查5名医生执业资质和范围，与国家卫生计生委医师数据系统核对；查看在本院多点执业人员名单，与广东省医政综合管理信息系统核对备案情况。2.查看科室值班排班表和2份病历，抽查医生执业资质。3.查看相关工作记录，体现监管和持续改进。4.查看信息化软件系统。1.查看药品、器械和耗材统一采购的相关制度、流程文件资料。2.检查采购、验收、储存、发放等环节的记录信息，随机抽查药品、器械和耗材各1种，查看供应商资质文件、产品合格证、检验报告等证明资料。3.查看相关工作记录，体现监管和持续改进。4.查看信息化软件系统。1.查看医院医疗技术管理规定文件；医疗临床应用管理目录、档案文件；与广东省医政综合管理信息系统核对限制类医疗技术备案情况。2.查看相关工作记录或报告，体现监管和持续改进。3.医疗技术临床应用能做到分类、准入、中止有动态管理。1.查看药事管理与药物治疗学委员会文件和人员名单；查看会议记录。2.查看相关工作记录或分析报告，体现监管和持续改进。级别检查要点检查方法评价结果检查指标医院药事管理有数据及结果分析，有整改建议并落实。A持续改进并有成效。建立临床药师制，临床药师数量符合国家相关规定临床药师参与临床治疗，供药学监护、用药咨询、病例讨论、用药培训等药学专业技术服务。B职能部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管。A持续改进并有成效。制定处方管理制度。有处方审核、处方点评实施细则。有注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方规定。医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、干预和反馈。药学部门每月定期对门、急诊处方和出院病历进行点评、反馈。职能部门对处方点评分析评价、定期通报。点评结果纳入医院质量考核评价。A运用信息化手段进行处方点评和数据分析，临床用药规范合理,持续改进并有成效。建立麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的使用管理制度。特殊管理药品、药品类易制毒化学品管理应急预案。医护人员对特殊药品、化学品管理制度知晓。存放区域、标识和贮存方法符合规定。对“麻醉药品、第一类精神药品”等特殊管理药品实施全程管理。B科室有自查，医院有检查、分析和反馈。A持续改进并有成效。设置病案科，病案管理人员配置符合要求，有保护病案和信息安全的制度和应急预案。有病案工作制度、工作流程和人员岗位职责。2.医疗质量保障2.5医院药事质量管理2.6医疗文书质量管理2.5.1建立与完善医院药事管理组织2.5.2推行临床药师制度2.5.3实行处方审核、处方点评制度，合理用药2.5.4特殊药品、化学品管理2.6.1病历质量管理BCCBCC1.查看药事管理与药物治疗学委员会文件和人员名单；查看会议记录。2.查看相关工作记录或分析报告，体现监管和持续改进。1.查看实行临床药师制度相关规定，至少有5名全职临床药师。2.查看呼吸科、重症医学科能够体现临床药师提供专业服务归档病历。3.查看工作记录或分析，体现监管和持续改进。4.临床药师参与临床治疗的参与度呈正向趋势。1.查看体现落实《处方管理办法》的管理规定和处方审核、处方点评管理细则。2.查看相关工作记录，体现对门急诊和住院处方落实处方审核和处方点评制度。3.查看相关工作记录和分析报告，体现监管和持续改进。4.合理用药相关指标呈正向趋势。1.查看特殊药品、化学品管理规定、应急预案。2.抽查三个临床科室，现场查看特殊药品、化学品管理情况；现场访谈2-3名医护人员对相关规定的知晓情况。3.查看相关工作记录，体现自查和监管。4.查看相关报告，体现管理效果逐步改进。1.查看病案科管理制度、应急预案等相关材料。2.抽查手术科室病历5份、非手术科室病历5份，门诊、急诊病历各2份，依据《病历书写基本规范》进行评价。3.抽查门诊、急诊、留观患者各2名，查看病历书写情况。4.查看工作记录，体现病历书写培训和考核。5.查看相关工作记录和分析报告，体现院、科两级检查和监管。6.查看分析报告，甲级病历率呈正向趋势。级别检查要点检查方法评价结果检查指标有唯一识别病案资料的病案号，保证病案的可获得性，能为患者、医务人员、管理人员等提供病案服务。有病历书写质量的监控评价标准、评价组织和评价人员，临床科室和主管部门定期对病历质量进行督导检查。病历书写作为新员工岗前培训和临床医师“三基”考核主要内容之一。门诊、急诊、留观、抢救患者均有完整、规范的病历。住院病历记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，体现医疗质量安全核心制度的落实。患者出院后3个工作日内，病案归档率≥90%。采用卫生部发布的疾病和手术操作分类对出院病案进行编码和疾病分类，编码人员符合资质和技能要求，病案首页内容完整、准确，能提供信息查询。病案首页填写符合相关要求，体现三级医师负责制，主要诊断正确率100%。病案的建立和保存，能保证病案的完整性、连续性、安全性。医院有病历书写培训、考核的完整资料，每一位医师知晓病历书写相关要求。主管部门对病历书写质量，尤其是患者评估记录、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分