深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)解读

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2008深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)中华医学会外科学分会血管外科学组2017深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组VTE(venousthromboembolism)静脉血栓栓塞症DVT(deepveinthrombosis)：血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。PE(pulmonaryembolism)：血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后引起呼吸困难、胸憋、气紧等症状，严重会出现肺梗死而危及生命。DVT的主要原因静脉壁损伤血流缓慢高凝状态DVT分期急性期：发病14天以内；亚急性期：发病15～30天；慢性期：发病30天以后；早期主要临床表现•急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。•血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。主要临床表现•Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。••Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。主要临床表现•严重的下肢DVT，可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。•股青肿由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。•临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。•如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。主要临床表现•慢性期可发生PTS(post-thromboticsyndrome)血栓后综合征。•PTS是指下肢DVT6个月后出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。•发病率20%～55%主要临床表现•肺动脉栓塞的临床表现：静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。诊断•患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史。•有下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛。•但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。诊断血浆D-二聚体测定彩色多普勒超声检查螺旋CT静脉成像MRV静脉造影临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。降纤维蛋白药抗血小板药溶栓药抗凝药常规抗血栓药DVT的早期治疗—抗凝普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接IIa因子抑制剂Xa因子抑制剂普通肝素•剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。•起始剂量为80～100U/kg。•之后以10～20U/kg.h泵维。•每4～6小时根据(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。•注意肝素并发症ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)ⅧaCa2+Ca2++HMWKPKTF（组织因子）Ca2+TFPIⅦa胶原—Ⅶ肝素ATIII低分子肝素•出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。•临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射。•肾功能不全者慎用。ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)ⅧaCa2+Ca2++HMWKPKTF（组织因子）Ca2+TFPIⅦa胶原—Ⅶ低分子肝素ATIII华法林•长期抗凝治疗的主要口服药物，治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。•效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。•治疗初始常与低分子肝素联合使用。•建议剂量为2.5～6.0mg/天，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)ⅧaCa2+Ca2++HMWKPKTF（组织因子）Ca2+TFPIⅦa胶原—Ⅶ华法令TM—PC、PSⅤ、Ⅷ利伐沙班•直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)ⅧaCa2+Ca2++HMWKPKTF（组织因子）Ca2+TFPIⅦa胶原—Ⅶ利伐沙班阿加曲班•直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。ⅫⅫaⅪⅪaCa2+PLⅩaⅤaⅩⅨⅨaⅡa（凝血酶）XIIIaⅡ（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)ⅧaCa2+Ca2++HMWKPKTF（组织因子）Ca2+TFPIⅦa胶原—Ⅶ阿加曲班•推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂。•推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。•高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因子抑制剂。DVT的早期治疗—溶栓•尿激酶：一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60～120万U/d，维持72～96h，必要时延长至5～7d。•重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。•重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。•新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。Ⅱa（凝血酶）XIIIaXIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)PlgⅡa、PK、Ⅻa….D-dimerPlmFDPa2PIPIC纤溶系统尿激酶DVT的早期治疗—降纤维蛋白原•蛇毒制剂：中南美洲响尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇岛蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。•常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。Ⅱa（凝血酶）XIIIaXIII纤维蛋白多聚体Ⅰa（单体）Ⅰ(纤维蛋白原)PlgⅡa、PK、Ⅻa….D-dimerPlmFDPa2PIPIC纤溶系统巴曲酶溶栓治疗的禁忌证•①溶栓药物过敏；•②近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；•③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；•④近期有严重的外伤；•⑤严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg)；•⑥严重的肝肾功能不全；•⑦细菌性心内膜炎；•⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；•⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；•⑩年龄75岁和妊娠者慎用。溶栓方法•导管接触性溶栓(CDT)：将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓。•系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。•CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。溶栓治疗的并发症及处理•出血：严重出血（颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统）时停止溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。•肺动脉栓塞：在插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤器。•过敏反应（溶栓药物相关）：仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。溶栓治疗中主要的监测指标•①血浆纤维蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗；•②血小板计数：低于80x109L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50x109L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施。•③D-二聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血拴起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。DVT的早期治疗—外科、介入•手术取栓:常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。•经皮机械血栓清除术(PMT)：主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓。•髂静脉狭窄或闭塞的处理：扩张或支架。•下腔静脉滤器:首选可回收或临时滤器，以预防和减少PE的发生。DVT的慢性期治疗•抗凝治疗的强度及药物选择•维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。•华法林低强度（INR1.5～1.9)的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。•高强度（INR3.1～4.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。•中等强度（INK2.0～3.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。DVT的慢性期治疗•抗凝治疗的时间：根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。•至少3个月。3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。DVT的慢性期治疗•其他治疗：静脉活性药如黄酮类、七叶皂背类等；黄酮类药物如地奥司明；类肝素抗栓药物如舒洛地特。•物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。•弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。血栓后综合征的诊断、治疗•临床诊断主要依据患者的症状和体征。•压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。•运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。•药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂背类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。•血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，缺乏大样本10年以上远期疗效结果。谢谢