(急诊科)急诊分诊

急诊分诊内容1、概述2、分诊程序3、群发伤分诊4、常见症状和体征的分诊要点一、概述（一）分诊的概念急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)。（二）分诊原则1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。（三）分诊优点•1、减轻病人和家属的焦虑心情。•2、保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。•3、解答病人及家属的询问。•4、遇到暴力事件及时和保安部门联系。（四）分诊处的设置1、地理位置在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。分诊处的设置2、物品设置1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。2）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录表格等。3）病人转运工具：如：轮椅、平车等。4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌敷料等。5）其他:如便民设施和物品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。3、人员设置1）急诊护士2）职员（文员）3）护理辅助人员4）保安人员二、分诊程序（一）急诊常用分诊方法•1．交通指挥分诊法(trafficdirector)：此类分诊方法通常由非医护人员负责。•2．现场检查分诊法(spot-checktriage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。•3．综合分诊法（comprehensivetriage）：由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。1、三级分类：危急、紧急和非紧急。2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。（二）病情严重程度分类系统【五级（V级）分类】1.Ⅰ级-危殆(critical)：生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。应用颜色标识为红色。2．Ⅱ级-危急(emergent)：随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给予紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P140次／分或＜50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。应用颜色标识为橙色。3.Ⅲ级-紧急(urgent)：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。应用颜色标识为黄色。4．Ⅳ级-次紧急(semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。应用颜色标识为绿色。【五级（V级）分类】【五级（V级）分类】5．Ⅴ级-非紧急(nonurgent)：轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色标识为蓝色。分诊程序应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。1．分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：1）SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。S(Signandsymptom)：症状与体征；A(Allergy)：过敏史；M(Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”；P(Pertinentmedicalhistory)：相关病史，如“有无慢性疾病？”；L(LastmealorLastmenstrualperiod)：最后进食时间，对育龄女士询问最近一次经期时间；E(Eventsurroundingthisincident)：围绕患病前后情况，如询问“是什么令你不适？”。2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。0(Onset)：是发病时间，即“何时感到不适？”；L(Location)：部位，即“哪儿感到不适？”；D(Duration)：持续时间，即“不适多长时间了？”；C(Characteristic)：不适特点，即“怎样不适？”；A(Aggravatingfactor)：加重因素，即“是什么引起不适？”；R(Relievingfactor)：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？”；T(Treatmentprior)：来诊前治疗，即“有没有服过药／接受过治疗？”3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。•P（Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素；•Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等；•R（Radiation）：放射，有无放射，放射部位；•S（Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工具（如0-10数字评分法）进行评估；•T（Time）：时间，疼痛开始、持续、终止的时间。•分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。如：用眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。用鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。用手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度，同时还可了解体温等情况。通过以上快速评估，迅速对病情严重程度做出判断，及时进行分诊分级和分科。2．测量生命体征问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。3．分诊分流根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。4．分诊护理在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。5．分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据SOAPIE格式进行记录：S(Subjectiveassessment)：为主观数据评估，应简单；0(Objectiveassessment)：客观数据评估，为快速重点体检；A(Analysisofdata)：为数据分析，包括病情严重程度分级；P(Planofcare)：护理计划；I(Imple-mentation)：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；E(Evaluation)：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。注意！！！①初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。②不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。③保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。④如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。注意！！！⑤遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。⑥遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。⑦遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。三、群发伤分诊•定义：同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群发伤。特点：•突发性强•损伤人员多•损伤的种类和性质复杂群发伤分类•轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以上，无特殊危重情况•中度：1次伤病亡6--19人，或死亡3--9人，事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加•重度：1次伤病亡20--49人，或死亡10--19人，事故还有发展趋势，伤亡还在增加群发伤院前分诊•由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。•红色表示病情危重需要立即转运•黄色表示病情重需要尽快转运•绿色表示病情一般可以暂缓转运•黑色表示已死亡不必转运•在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。腕带与标牌•腕带：编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、药物过敏、日期、时间•标牌：颜色代表伤情严重程度时间就是生命急救“白金10分钟”在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率，这一时间段叫“急救白金十分钟”。创伤“黄金1小时”创伤发生后的1小时内，患者若能得到及时、有效的救治，将明显提高患者生存率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第1个小时又被称为“黄金1小时”。《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》2011.09.07•卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”，将病人的病情分为“四级”•病人病情评估结果分为四级：•一级是濒危病人•二级是危重病人•三级是急症病人•四级是非急症病人一级:濒危病人指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。•如：心脏骤停，呼吸停止，严重呼吸窘迫、SPO290%，创伤病人、无反应，药物过量（R6次/分），心动过缓/过速+低血压，创伤需要容量复苏，心率30次/分+头晕/乏力，严重过敏反应，无反应病人+强烈酒味，低血糖病人+意识改变二级:危重病人•危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级。•如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛