凶险型前置胎盘治疗进展

凶险型前置胎盘的治疗进展赵虎林永红2017.9凶险性前置胎盘概述PART1引言腹主动脉球囊优越性及具体使用注意事项PART3交流内容凶险型前置胎盘治疗方案的演变及改进PART2彩色多普勒下介入治疗的探讨PART4病例分享PART1PART5剖宫产率最高的国家—中国2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国剖宫产率高达46.5%，目前50%以上，为世界一世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，目前，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。而中国的总剖宫产率为46.5%，剖宫产率超过世界警戒线3倍多，胎盘植入发生率近年已高达1/533（孕产妇）（中华医学围产医学）胎盘植入诊疗指南2015PART1引言PART1凶险性前置胎盘概述•1993年，学者Chattopadhyay等提出•定义：胎盘附着于前次剖宫产切口瘢痕上，伴有或不伴有胎盘粘连，植入。胎盘不规整，松脆易出血。•前置胎盘+胎盘附着切口瘢痕处=凶险型前置胎盘•ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156..凶险特殊类型完全性前置胎盘侵犯子宫颈管，胎盘大面积穿透性植入，胎盘完全种植于子宫下段致使子宫下段明显扩张，整个子宫呈哑铃状，无论是否有剖宫产史，均纳入“凶险性前置胎盘”的范畴来管理。流行病学瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例59.2%•在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%•胎盘植入发生率为：1：2500（2002年美国妇产科医师协会）•2006年胎盘植入发生率为1：210（2008年Stafford)•美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。•AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.•PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.前置胎盘伴植入示意图PART2凶险性前置胎盘概述胎盘植入分型根据术中情况及术后病理分型可分为：•1.胎盘粘连placentaaccreta）：植入较浅胎盘与宫壁肌层接触（胎盘绒毛组织粘连于子肌壁但并未侵入子宫肌层•2.胎盘植入（placentaincreta）：植入较深，胎盘绒毛组织侵入子宫深部肌层•3.胎盘穿透（placentapercreta）：植入更深者，胎盘穿透宫壁肌层，甚至子宫浆膜层，甚至侵入子宫比邻器官。胎盘植入标本及病理PART2凶险性前置胎盘概述美国母胎医学协会（SMFM）建议的胎盘植入超声表现：1.正常胎盘后低回声区缺失2.胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样表现；3.血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面，膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面。4.胎盘后子宫肌层厚度1mm；5.应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察到大量血管交汇网络。SMFM.Placentaaccreta.AmJObstetGynecol2010.430-439胎盘植入B超诊断经阴道超声前壁胎盘植入伴子宫浆膜-膀胱壁分界消失胎盘植入的MRI诊断•根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层：•内层偏暗，低强度信号层（脱模层），中间高强度信号层（子宫肌层）和外侧低强度信号层（子宫浆膜层）。•若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有时侵入，胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊。•Maldjian等提出胎盘植入的MRI分类法：•(1)0型：子宫肌层厚度正常•（2）1型;胎盘粘着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入•（3）2型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合•（4）3型：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官，结构PART2凶险性前置胎盘概述凶险性前置胎盘-危害•产前、产时、产后出血•胎盘植入•休克•DIC•子宫切除•羊水栓塞•危及产妇、胎儿的生命（母亲死亡率达7%）•怎样控制出血及降低子宫切除率？？？？PART1凶险性前置胎盘概述胎盘植入诊疗指南（2015年）择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选•分娩时机：推荐妊娠34-36周分娩，可改善母儿结局•分娩方式：1.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和其他剖宫产指征2.阴道分娩，主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。中华医学会妇产科学会PART2治疗方法演变及介入改进凶险性前置胎盘治疗方案演变剖宫产联合髂内动脉球囊暂时置管封堵术、（DSA下）剖宫产联合腹主动脉球囊暂时封堵术（DSA或B超引导下）传统剖宫产剖宫产术后联合介入栓塞治疗凶险型前置胎盘出血由于个体差异、临床情况复杂，且血窦大量开放出血迅速凶猛，短时间内即可有致命性出血，平均失血量约3000～5000mL，有时在胎儿娩出前患者即进入休克状态；但目前针对凶险型前置胎盘国内外尚无统一的指南或流程，仍强调必须个体化处理，尽可能减少产时、产后出血、防止严重并发症的发生，能否保留生育功能仍是处理凶险型前置胎盘重点考虑的问题。PART2治疗方法演变及介入改进胎盘附着处出血（子宫下段)的处理局部缝合宫腔球囊压迫或碘伏纱条宫腔填塞结扎髂内动脉或子宫动脉上行支子宫压迫缝合B-Lynch缝合，方块缝合等（被动）介入治疗：髂内动脉或子宫动脉栓塞风险：子宫切除率高，易发生大出血，DIC甚至生命危险--医患纠纷传统治疗方法---剖宫产剖宫产后行子宫动脉栓塞Medajan2型，因“产前突发阴道流血”行急诊剖宫产手术，术中大出血，3000mL，术后行介入手术，因DIC栓塞治疗无效，子宫局部发生卒中，ACT〉1000秒局部卒中剖宫产联合介入治疗•近来也有学者为减少这类患者剖宫产术中大量出血，对盆腔血管栓塞方法进行了改进，不是在出现大出血后被动地进行盆腔血管栓塞，而是在剖宫产术前先行放入子宫动脉或者髂内动脉预置管，然后再进•行剖宫产手术，待胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效地减少出血并降低子宫切除的风险。•BouvierA,SentilhesL,ThouvenyF,etal．Plannedcaesareaninthe•interventionalradiologycathlabtoenableimmediateuterineartery•embolizationfortheconservativetreatmentofplacentaaccreta[J]．Clin•Radiol,2012,67(11):1089-1094．张功霖,姜永能,马润玫,等.髂内动脉球囊临时置入在五例凶险性•杨帆.凶险性前置胎盘78例临床分析[J].中国继续医学教育,2016,•8(9)：74-75.常见球囊封堵术位置•1.腹主动脉肾动脉平面•2.腹主动脉肾动脉平面以下•3.髂总动脉•4.髂内动脉•5.子宫动脉123455凶险型前置胎盘动脉球囊预置位置调整是否调整封堵位置？PART2凶险性前置胎盘剖宫产联合暂时腹主动脉球囊应用背景Edwards等人于1953年开发的，最初用于外科治疗腹主动脉瘤、外科手术中出血和急性创伤出血性休克，控制术中出血疗效满意。暂时性球囊腹主动脉封堵术广泛应用于骶尾部肿瘤切除术，以控制术中出血-YangL,Chong-QiT,Hai-BoS,etal.Applingtheabdominalaortic-balloonoccludingcombinewithbloodpressuresensorofdorsalarteryoffoottocontrolbleedingduringthepelvicandsacrumtumorssurgery.JSurgOncol.Jun12008;97(7):626-628.-LuoY,DuanH,LiuW,etal.Clinicalevaluationforlowerabdominalaortaballoonoccludinginthepelvicandsacraltumorresection.JSurgOncol.Sep2013;108(3):148-151.PART2剖宫产联合暂时性腹主动脉球囊封堵术Chattopadhyay等首先通过8.5F动脉鞘采用18mm×5cm球囊封堵腹主动脉，成功控制一例患者剖宫产术中出血为减小动脉鞘尺寸，Panicial.双侧股动脉置管采用两支8F动脉鞘，两球囊导管并拢阻断腹主动脉控制前置胎盘剖宫产术中出血-ChattopadhyaySK,KharifH,SherbeeniMM.Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol.Dec301993;52(3):151-156.-PaniciPB,AnceschiM,BorgiaML,etal.Intraoperativeaortaballoonocclusion:fertilitypreservationinpatientswithplacentapreviaaccreta/increta.JMaternFetalNeonatalMed.Dec2012;25(12):2512-2516.PART3腹主动脉球囊阻断术分类•腹主动脉球囊阻断分类：腹主动脉阻断术可•分为血管外阻断术和血管内球囊封堵术。•血管外阻断术主要步骤为取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分离，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉，游离出长度约1cm的腹主动脉，使用橡皮管，阻断时收紧阻断带，将弹性橡皮管推至紧贴腹主动脉并加压。然后用止血钳钳夹阻断带尾端以固定，以触髂总动脉搏动刚消失为阻断成功。血管外阻断术创伤大，所需时间较长[13]•血管内阻断术根据阻断平面可分为1.高位阻断（膈下腹腔干动脉之上，T12水平)2.中段(中位，肾动脉之上，L2水平)3.下段(低位，髂总动脉之上，L4水平)(顺应性)顺应型非顺应型，目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊置于腹主动脉肾动脉平面以下，确认双侧肾动脉血流不受影响国内有作者报道，将腹主脉球囊置于低位腹主动脉可减少凶险性前置胎盘术中出血，术中平均出血量1038ml，但子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉，低位腹主动脉放置球囊无法阻断卵巢动脉，因此，亦有报道将腹主脉球囊置于肾动脉开口水平的中位腹主动脉，高位腹主动脉球囊有利于封堵卵巢动脉及其侧支循环，进一步使胎盘剥离面出血量减少，有报道称可使凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量减少至(586±355)ml.李世德，李剑，韦玮.低位腹主动脉外阻断的临床应用解剖学研究[J]．中国脊柱脊髓杂志，2010，20（8）：681-684.李青青，张建平，胡睿，等.低位腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J]．实用放射学杂志，2016，32(6):938-941球囊封堵位置全身不同器官对热缺血耐受时间脑5分钟肾脏45分钟心脏10分钟盆腔器官60分钟四肢90分钟脊髓30分钟在非妊娠正常情况下，体内各主要器官与部位血流量占心输出量比例大约如下：脑15％、心5％、肾16％腹腔内脏24％、四肢约占30％(估计双下肢占该30％中的70％)。据此估计，上段AAC所阻断的血流量约占心输出量的61％，中位约为37％，低位约为21％[1]。目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊腹主动脉肾动脉水平以下，确认双侧肾动脉血流不受影响Wahlberg[2等2002年报道对60例肾上或与肾平行(肾门)区的腹主动脉