88合理选择静脉输液工具

朱彦涛1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活。1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。发展史1957年，发明一次性头皮针,静脉输液的飞速发展。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会--静脉输液作为一个专业学科得到认可。80年代：PICC的广泛应用--静脉输液工具材料更安全。90年代：静脉输液工具更先进。1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。中心静脉导管外周导管【特点】头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加;针刺伤发生率高【适用范围】1.静脉输注刺激性小的溶液或药物2.输液量少，输液治疗小于4h，输液时间在3d以内3.单次抽血检查的患者【特点】1.导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，使导管的使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小2.置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静脉发生桡神经损伤率高3.导管的选择：美国的《职业安全保护法》规定，所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管的导入鞘应带有防止针刺伤的安全型防护装置。4.导管固定:使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明敷料覆盖的导管细菌定植率（5.7%）与纱布敷料固定的定植率（4.6%）没有统计学差异5.导管更换：外周短导管置入时间﹥72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管72h和96h内没有明显不同【适用范围】1.输液时间长,输液量较多的患者2.老人、儿童、躁动不安的患者3.输全血或血液制品的患者4.需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者【禁用范围】1.输入发疱剂及刺激性药物2.胃肠外营养液3.PH高于9或低于5的液体或药物4.渗透压大于600mOsm/L的液体【特点】1.2002年,利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺法，两种方法发生感染的例数均较少，颈内静脉穿刺发生导管异位情况少但易造成动脉损伤2.2008年,不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染的荟萃分析结果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法【适用范围】1.急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救2.肿瘤晚期的危重症需长期输液患者3.危重及大手术患者4.外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂5.需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入6.血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器7.持续TPN的输注8.测量CVP9.插入漂浮导管进行血液动力学监测【禁用范围】.穿刺局部皮肤有破损或感染【特点】2003年，前瞻性多中心调查研究结果：PICC感染发生率低于CVC2007年，一项回顾性研究表明：在ICU内PICC发生导管相关性感染率低于CVC【适用范围】1.有缺乏血管通道倾向的患者2.需长期静脉输液、反复输血或血液制品的患者3.输入刺激性药物，如化疗4.输注高渗性或粘稠性液体，如TPN,脂肪乳等5.其他：家庭病床患者【禁用范围】1.缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）2.穿刺部位有感染或损伤3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史4.乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后5.上腔静脉压迫综合症【特点】2003年，一项RCT研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前对血液回流的判断【适用范围】1.需长期或重复静脉输注药物的患者2.可进行输血、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物【禁用范围】1.任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者2.病人体质不适宜3.确定或怀疑对输液港材料过敏4.严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或接受过血管外科手术静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留置Picc是经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗血管的选择1.首选静脉：贵要静脉—管径粗，解剖结构直，位置较深2.次选静脉：肘正中静脉3.末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多VeinAssessmentwithUltrasound使用超声评估血管TransverseViewOfBasilicVein贵要静脉的横断面GettingReady:SterileGloving准备：无菌手套Chlorhexidineprep用葡萄糖酸洗必泰作皮肤消毒SterileFieldSet-up建立无菌区MaximalBarrier:FullBodyDrape无菌屏障最大化：全身铺巾VenousAccessGained穿刺进入静脉InsertPICCviaMicroIntroducer使用微插管穿刺鞘植入PICCInsertPICCviaMicroIntroducer使用微插管穿刺鞘植入PICCPICClineinplace,aspiratingforbloodreturnandpulsateflushingPICC植入成功，抽回血并脉冲冲管注意事项1.禁止使用小于10ml的注射器2.脉冲式正压封管，防止血液反流进入导管3.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂4.自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外5.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎6.将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管在体外移动7.体外导管须完全覆盖透明辅料下，以免引起感染8.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内的皮肤9.每天输液后用生理盐水10—20ml脉冲式正压封管10.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用10—20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液