事故原因综合分析表

1、遵守程序方面2、工具或设备的使用1-1个人违规2-1不恰当的使用设备1-2集体违规2-2不恰当的使用工具1-3监督违规2-3使用有缺陷的设备（明知）1-4未经许可操作设备2-4使用有缺陷的工具（明知）1-5工作位置和姿势不正确2-5工具、设备、材料放置欠妥1-6超体能工作2-6以不合适的速度操作设备1-7工作或运载速度不当2-7对正在运行的设备进行维修1-8不当提升/起重2-8其他1-9不当装载1-10走捷径1-11其他人的不安全行为2.造成安全装置失效1.操作错误、忽视安全、忽视警告1）拆除了安全装置1）未经许可开动、关停、移动机器2）安全装置堵塞、失去作用2）开动、关停机器时未给信号3）调整的错误造成安全装置的失效3）开关未锁紧，造成意外转动、通电3.使用不安全的设备4）忘记关闭设备1）临时使用不牢固的设施5）忽视警告标志、警告信号2）使用无安全装置的设备6）操作错误（按钮、阀门、扳手、把柄）4.手代替工具操作7）奔跑作业1）用手代替手工具操作8）供料或送料速度过快2）用手清除切屑9）机器超速运转3）不用夹具固定，用手拿工件进行机加工10）违章驾驶机动车5.物体存放不当11）酒后作业1）成品、半成品、原材料存放不当12）客货混载2）工具、切屑生产用品存放不当13）冲压作业手伸进冲压模6.冒险进入危险场所14）工作坚固不牢1）冒险进入涵洞15）用压缩空气吹铁屑2）接近漏料处（无安全措施）3）采伐、集材、运材、装车时，未离开危险区事故原因综合分析表行为4）未经安全人员许可进入油罐或井中5）未“敲帮问顶”开始作业6）冒进信号7）调车场超速上下车8）易燃易爆场合使用明火9）私自搭乘矿车10）在绞车道上行车11）未及时瞭望3、防护/保护措施的使用4、不注意/缺乏意识3-1对存在的危害缺乏了解4-1非故意的人的因素3-2未使用个人防护用品4-2被其他事情分散注意力3-3个人防护用品使用不当4-3忽视地面和周围环境3-4对未隔离能源的设备维修保养4-4嬉闹3-5设备或材料未能固定4-5暴力行为3-6失效的保护装置、警告系统或安全4-6未进行警告3-7保护装置、警告系统或安全装置被4-7使用毒品药品和酒精3-8没有个人防护用品4-8未加思考的进行例行活动3-9其他4-9其他7.攀、坐不安全位置12.不安全装束1）攀、坐平台护栏、吊车吊钩、汽车挡板1）在有旋转零部件的设备戴手套2）攀、坐围墙、树枝、危岩、窗口2）在有旋转零部件的设备旁穿过肥大服装8.在吊物下作业、停留1）在吊车、行车、升降机的起吊物下作业、停留2）在悬挂的物体边上，未采取安全措施进行作业9.机器运转时违规作业在机器运转时加油、修理、检查、调10.有分散注意力的行为11.在必须使用个人防护用品的作业和场合忽视其使用1）未戴护目镜或面罩2）未戴防护手套3）未穿安全鞋4）未佩戴呼吸用具5）未佩戴安全带6）未戴安全帽3）采伐、集材、运材、装车时，未离开危险区事故原因综合分析表分析阶段-关键因素的识别把所有的证据组织起来绘制证据图确定关键因素运用本表来识别直接原因和根本原因（系统原因）执行与调查阶段收集证据可能的直接原因行为事故描述记录事件的类别/严重程度包括当时知道的涉及谁/发生什么事/何时/何地/怎样发生收集相关的证据执行阶段=找直接证据(现场和证人)调查研究阶段=找间接的证据(书面资料)考虑四要素-人员/设施设备/所处环境/文件(制度、记录）5、保护系统6、工具设备和车辆5-1不充分的护罩和保护装置6-1设备有缺陷5-2护罩或保护装置有缺陷6-2设备不足5-3不充分的个人防护用品6-3设备未准备好5-4个人防护用品有缺陷6-4工具缺陷5-5不充分的警示系统6-5工具不足5-6警示系统有缺陷/损坏6-6工具未准备好5-7不充分的对工艺和设备的隔离6-7车辆有缺陷5-8不充分的安全装置6-8车辆用途不当5-9安全装置有缺陷6-9车辆未准备好5-10其他6-10其他1.防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷2.设备、设施、工具、附件有缺陷1）无防护1）设计不当、结构不合安全要求无防护罩通道门阻挡视线无安全保险装置制动装置有缺陷无报警装置安全间距不够无安全标志拦车网有缺陷无护栏或护栏损坏工件有锋利的毛边、毛刺电气未接地设施上有锋利倒棱绝缘不良2）强度不够风扇无消音系统、噪声大机械强度不够危房内作业绝缘强度不够未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏起吊重物的绳索不合安全要求2）防护不当3）设备在非正常的状态下运行防护罩未在适当位置设备带“病”运行防护装置调整不良超负荷运转坑道掘进、隧道开凿支撑不当4）维修、调整不良防爆装置不当设备失修采伐、集材作业安全距离不够地面不平事故原因综合分析表分析阶段-关键因素的识别把所有的证据组织起来绘制证据图确定关键因素运用本表来识别直接原因和根本原因（系统原因）执行与调查阶段收集证据可能的直接原因环境/条件事故描述记录事件的类别/严重程度包括当时知道的涉及谁/发生什么事/何时/何地/怎样发生收集相关的证据执行阶段=找直接证据(现场和证人)调查研究阶段=找间接的证据(书面资料)考虑四要素-人员/设施设备/所处环境/文件(制度、记录）放炮作业隐蔽所有缺陷保养不当、设备失灵电气装置带电部分裸露7、工作暴露于8、工作环境/布局7-1火和爆炸8-1拥挤或活动受限7-2噪音8-2照明不足或过度7-3带电的电力系统8-3通风不良7-4非电力类的携能系统8-4高处无保护7-5辐射8-5工作场所布局不妥7-6极端温度控制不足7-7化学危险品展示的信息不足7-8机械危害标签不足7-9凌乱或散碎物品位置超出可视范围7-10风暴或自然现象提供的信息相互矛盾7-11地面或过道过滑8-6其他7-12其他3.个人防护用品、用具缺少或有缺陷4）作业场所杂乱1）无个人防护用品、用具工具、制品、材料堆放不安全2）所用防护用品、用具不合安全要求采伐时未开“安全道”4.生产（施工）场地环境不良迎门树、坐殿树、搭挂树未做处理1）照明光线不良5）交通线路的配置不安全照度不足安全通道的宽度不够作业场所烟雾尘弥漫视线不清车辆的行进路线与易燃易爆品安全距离不够光线过强交通线路上方高压线路架设过低2）通风不良6）操作工序设计或配置不安全无通风交叉作业通风系统效率低互相抵触的作业同时进行风流短路7）地面湿滑停电停风时放炮作业地面有油或其他液体瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业冰雪覆盖瓦斯超限地面有其他易滑物3）作业场所狭窄8）储存方法不安全作业场所堆放的成品、半成品占用作业空间易潮解物品直接用纸箱包装作业场所堆放无关物品禁忌物品混存混放事故原因综合分析表环境/条件机器设备放置不合理9）环境温度、湿度不当忌水物品存放于潮湿环境易燃易爆品存放场所湿度过低车辆的行进路线与易燃易爆品安全距离不够1.身体能力2.身体条件3.精神状态1-1视力缺陷2-1原先受过伤或得过病3-1判断能力差1-2听力缺陷2-2疲劳3-2记忆力丧失1-3其他感觉器官缺陷由于工作量3-3不良的协调和反映时间1-4呼吸能力下降由于缺乏休息3-4情绪干扰1-5其他永久性身体残疾由于感官超载3-5害怕或恐惧1-6暂时失去能力2-3能力下降3-6机械能力差1-7无力支撑身体由于温度过高或过低3-7学习能力差1-8身体活动范围受限由于缺氧3-8受药物影响1-9敏感或过敏由于气压变化3-9其他1-10身体太小或力量不足2-4血糖不足1-11由于药物治疗造成能力下降2-5由于使用药物或酒精而使能力削弱1-12其他2-6其他7、培训/知识传递8、管理/监督/对员工的领导力9、承包商的选用和监管7-1不充分的知识传递8-1角色和职责冲突9-1承包商未经资格预审未能领会报告关系不明确9-2承包商资格预审欠妥指导人员资格不够报告关系相矛盾9-3承包商选用欠妥培训设备不足职责分配不清9-4雇佣未经审核批准的承包商错误理解指令职责分配相矛盾9-5对工作缺乏监督7-2未能充分回想起培训内容授权不清或不妥9-6工作监督不充分工作中没有落实培训内容8-2领导力不够9-7其他再培训的频率不够没有业绩考核标准7-3培训力度不够职责不明确培训计划设计欠缺业绩反馈不够或不妥培训目标目的欠缺未实地了解工作情况新员工入职培训欠缺安全工作推广不够初始培训不足8-3对以前的危险隐患整改不力决定员工是否够资格从事此工作的方法不当8-4未充分识别现场和工作中的危险隐患7-4没有提供培训8-5变更管理不完善未认识到培训的必要性8-6事故报告调查机制不完善培训记录不正确或过时8-7安全会议不够或没有引入新的工作方法而未培训8-8业绩考核和评估欠妥故意不参加培训8-9其他7-5其他人的因素工作因素可能的系统原因4.精神紧张5.行为6.技能水平4-1全神灌注于别的问题5-1不恰当的行为得到奖励6-1对需要的技能未作充分的评估4-2困扰节省时间或努力6-2未充分使用掌握的机能4-3混淆的工作指示或要求图方便6-3技能未经常操练4-4相冲突的工作指示或要求博取他人注意6-4缺乏对技能的指导4-5无意义或降低等级的活动5-2不当的管理示范6-5没有充分的温习以巩固技能4-6情绪超负荷5-3对关键的安全行为没有足够的认识6-6其他4-7超量的对判断和决定的需求5-4对关键的安全行为没有足够的强化执行4-8过度需要集中精力感知正确的行为被责备4-9极度乏味不当的同事压力4-10其他表现反馈不足纪律处分的不充分5-5过分的急工好利5-6采用不当的生产奖励方法5-7主管暗中催促5-8员工性急5-9其他10、工程/设计11、工作计划12、采购材料处理和物料控制10-1技术设计欠妥11-1工作计划欠妥12-1受到错误的货物设计依据陈旧11-2预防性保养欠妥给供应商的规格不准确设计依据不正确对需求的评估订购书上资料不准确设计依据不存在润滑/维修未对定单的变更充分控制设计依据不充分调节/装配未经授权擅自更换替代品设计依据不可行清洁/涂层产品验收不完善设计结果不清晰11-3维修不足对验收未加确认设计结果不正确需要修理的信息沟通12-2对材料和设备研究不足设计结果不一致工作计划安排12-3产品运输方式或线路不妥没有独立的设计审核部件检查12-4材料处理欠妥10-2所采用标准、规格、设计规范欠妥部件的替换12-5材料或零部件保管不妥10-3潜在问题估计不足11-4过度磨损和损坏12-6材料包装不妥10-4人机工程学设计欠妥使用计划不当12-7材料存放超期10-5不充分的施工监理超期服役12-8危险品不能正确鉴别10-6对开始运作的准备情况评估不足装载不当12-9不正确抢救和/或排放废物10-7对试生产未充分监督给未经培训的人使用12-10健康安全数据使用不当10-8对变更未充分评估和/或未记录在案用于错误的目的12-11其他10-9其他11-5有关参考资料或文献资料不足11-6不充分的审核/检查/监督无文件未明确整改责任无人对整改措施负责11-7工作安置欠妥没有确定合适人选没有合适人选没有提供合适人选11-8其他人的因素工作因素可能的系统原因13、工具和设备14、工作规程/政策/标准/程序（PSP）13-1不充分的需求和风险评估14-1任务缺乏PSP13-2对人的因素或人机工程考虑欠妥缺乏PSP的详细职责13-3标准和规范不合适缺乏工作安全分析13-4未充分提供工作安全分析不足13-5不充分的调节、修理、保养14-2未制定充分的PSP13-6未充分抢救与回收与工艺和设备设计不一致13-7不当的部件拆卸和更换欠妥员工未充分参与13-8无设备记录档案整改措施不明确13-9设备记录档案不完备晦涩难懂，难以使用13-10其他14-3由于内容不完善，PSP执行不力自相矛盾的要求混乱含糊的格式每步工作超过一个行动程序中无确认步骤不准确的步骤顺序混乱模糊的指令技术性错误遗漏步骤过多的参考资料没有涉及潜在的情况14-4PS强化措施不力对工作没有充分监督监督知识不足强化执行不充分不符合项没有纠正14-5PSP沟通不充分未分发到参与作业的全部团队未转换翻译成合适的语言未与培训充分结合过时的PSP仍在使用14-6其他工作因素15、沟通15-1