旬邑县新型农村合作医疗门诊统筹指南

•旬邑县新型农村合作医疗指南•为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，我们于2008年5月29日。目的指导思想•以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展新农合门诊统筹工作，逐步达到参合农民“小病不出村，常见病不出乡，大病才到县”，从小病入手，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新型农村合作医疗制度持续发展和平稳运行。。基本原则•1、基金独立。根据《陕西省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[2008]3号)要求，门诊补偿使用门诊统筹基金。门诊统筹基金每人每年按新农合筹资总额20%划入。住院统筹基金和门诊统筹基金分账管理，互不挤占和调剂。基本原则•2、供方准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负责定点资格的审批和管理，县、乡合疗办负责日常监管工作。资格审批从严要求，成熟一个，发展一个。选择门诊定点时，要打破行政隶属、经济性质，合格的私立机构也可成为定点，不合格的公立机构同样不允许进入，形成竞争态势。健全进入、退出机制。基本原则•3、医疗机构直补。门诊统筹补偿实行报销直通车制度，参合农民在县域内开展门诊统筹的乡镇卫生院和村卫生室接受门诊治疗，接诊医疗机构直接用门诊补偿金冲抵患者的门诊交费。基本原则•4、程序简明。门诊统筹补偿采取整数直接减免补助，填写回执的方法。参合患者在县内所有开展门诊统筹的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。运行模式•1、总额预算，定额包干。由县合疗经办机构确定区域内试点乡镇卫生院和村卫生室，按照2007年试点单位全年门诊人数×1.25核定其年门诊基数，按年门诊基数×人次拨付额，确定门诊统筹预算总额。门诊统筹预算总额年度确定后不再变化，由试点定点乡镇卫生院和试点定点村卫生室包干使用，超支不补，结余归己。运行模式•2、经费预拨，绩效挂钩。门诊统筹试点中，县合疗经办机构确定试点定点乡镇卫生院和试点定点村卫生室及其门诊统筹预算总额后，按季度预拨付门诊统筹预算，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据。运行模式•3、取整结算，就诊直补。村级门诊执行每3元补1元，乡级门诊每4元补1元，当场减免。基本原则••4、单人定标，整户封顶。门诊统筹额按照每人每年20%核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶额。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。门诊补偿范围•1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐；门诊补偿范围•2、医技检查费(仅限于乡级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；•3、材料费(一次性输液器、注射器)；门诊补偿范围•4、药品费(按《陕西省新型农村合作基本用药目录(2008版)》内药品)。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录(2008版)规定范围使用药物，不得使用目录外药品。村级单次门诊总费用不超过20元，乡级不超过40元，门诊带药急性病不少于3天的量，慢性病不少于7天的量。不属于门诊统筹补偿范围的费用•1、《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录(2008版)》之外的药品费用；•2、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；•3、超过次均门诊费用限额的医疗费用。不属于门诊统筹补偿范围的费用•4、县及县以上或本县内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；•5、《旬邑县新型合作医疗实施方案》中不予补偿范围的费用。组织管理•实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，必须由患者保留一联回执备查，另一回执作为核查凭证。处方上还需反应以下内容：患者合疗证号、患者门诊总费用、减免费用、患者负担费用、患者签名。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过二个品种。组织管理•实行门诊登记上报制度。每日门诊记录规范、清晰，反映内容需增加患者合疗证号、患者门诊总费用、减免费用、患者负担费用。组织管理•实行合疗证消费填写制。门诊费用当日填写在患者合疗证上，包括费用总额、补偿金和门诊统筹结余额。由合疗管理人员和患者签名。监督管理•建立门诊统筹基本信息公示制度。门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。患者如对门诊治疗有意见，可将回执联投入监督举报箱内。监督管理•建立门诊统筹减免信息公示制度。县合疗经办机构每月将门诊减免情况在县城进行公示，乡、村定点医院机构每月将门诊减免情况在乡、村政务、村务公开栏张贴公示。监督管理•建立监督抽查制度。县、乡合疗经办机构要定期抽查，不定期检查乡、村定点医疗机构门诊统筹工作的运行情况，对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构合作医疗门诊医疗及用药的规范执行情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方(冒名签字)、假发票等套取门诊统筹基金的行为，并把检查结果和绩效考核挂钩。监督管理•建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。各试点乡镇要严格执行门诊统筹定点医疗机构进入、退出条件。优先选择服务质量高，群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的乡、村医疗机构作为新农合门诊统筹定点单位。绩效考核•指标：•1、诊疗符合规范；•2、药品费用不超标；•3、公示制度严格执行。•4、复诊率不超过20％。•5、村转乡转诊率不超过20。绩效考核•措施：•对次均门诊费用和目录外用药比重明显高于标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，按违约金数额，收取5－10倍违约金。也可从下期支付款中扣除。对执行政策不规范的门诊统筹定点单位除核减补偿额外，可进行通报批评，问题严重者，取消定点资格。门诊统筹软件操作•门诊统筹软件操作•门诊统筹登记•第一步，打开“定点医院管理系统”，点菜单栏上的“门诊统筹管理——门诊统筹登记”。•第二步，输入合疗证号，按回车键，选择一个参合人后确定。•第三步，输入门诊号，或者点“生成门诊号”按钮，按年月日时分秒自动生成一个门诊号。•第四步，依次输入“就诊科室”、“数据月份”、“就诊日期”以及“诊断情况”。•第五步，点“保存”按钮，等待提示框出现，再次确认后完成门诊统筹登记。此时在窗口下半部分通过条件查询即可看到登记的信息。•注：•1、登记错误的人如果需要修改信息，在窗口的下半部分按条件查找到这条信息，双击后即可修改，修改后保存。•2、如果需要删除一条登记的信息，在窗口的下半部分按条件查找到这条信息，选中后按键盘上的“Del”键。门诊统筹划价•第一步，点菜单栏上的“门诊统筹管理——门诊统筹划价”。输入登记好的门诊号，双击信息。•第二步，选择“统计名称”，输入“收费项目名称”和“数量”按回车，进行划价。•第三步，所有项目输入完成后，按保存（快捷键ALT+S），提示保存成功，完成门诊统筹划价业务。门诊统筹报销•第一步，点菜单栏上的“门诊统筹管理——门诊统筹报销”。输入完成划价的门诊号，双击信息，调出门诊统筹登记信息和划价的费用信息。•第二步，确认费用无误后，点报销（快捷键ALT+S）按钮，等待出现提示，确认后显示费用结算报表，如不需要打印关闭报表预览窗口，完成门诊统筹报销业务。•注：•如果发现报销数据有误，点菜单栏上的“门诊统筹管理——门诊统筹取消报销”，按“合疗证号”或者“门诊号”查询，选中要取消的信息，点“删除”。生成上报报表•第一步，选择“定点医院管理系统”菜单栏上的“统计汇总——门诊统筹汇总——门诊统筹补偿报表”。•第二步，选择“查询月份”为要生成报表的月份，点“统计”生成报表。•第三步，点“导出数据”，选择保存路径，即可导出为Excel格式文件。•第四步，将导出Excel文件的数据填写到纸制报表上，一式三份，一份存档，两份在当月26日以前上报到乡镇中心卫生院。六报表•1、相关报表如下：•（1）××住院补偿登记表。•（2）××门诊特殊慢病补偿登记表。•（3）新型农村合作医疗门诊统筹基金按门诊定点医疗机构支出情况汇总表。•（4）新型农村合作医疗门诊统筹补偿报表。•（5）新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表。•（6）门诊家庭帐户补偿登记表。•（7）旬邑县新型农村合作医疗医药费补偿结算汇总表。•旬邑县新型农村合作医经办中心•2008年6月24日