猝死病例讨论概要

猝死病例讨论2010-12病史摘要男性、46岁、已婚、因“持续性中上腹痛半小时余”拟“腹痛待查”入院.病史摘要现病史：患者入院半小时前打牌时突感中上腹疼痛，呈持续性绞痛，疼痛剧烈，大量出汗，否认肩腰背部放射痛，否认剑突下钻顶样疼痛，无恶心呕吐腹泻，无肛门停止排气排便，否认心悸胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，急诊查心电图、即刻微血糖后收入院，入院后腹痛持续不缓解，伴呕吐胃内容物三次，非喷射性。病程中精神萎，痛苦貌。病史摘要既往史：有高血压病病史五、六年，平时口服“尼群地平”一日一次，一次一片控制血压，血压控制情况不详。病史摘要体格检查：T36.8℃，P66次/分，R20次/分，BP134/72mmHg，神志清，痛苦貌，肥胖体型，自主体位，平车推入病房，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反应敏感，两肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界叩诊左下扩大，心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹壁未见曲张静脉，未扪及包块，全腹软，中上腹压痛明显，余腹无压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。病史摘要辅助检查：即刻微血糖：5.6mmol/L，心电图：窦性心动过缓（58次/分），T波异常，QⅢ异常。（2010-09-18，我院）病史摘要初步诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎？胆囊炎？胃痉挛？消化性溃疡？急性阑尾炎？急性心肌梗死？主动脉夹层破裂？2.高血压病。病史摘要诊疗计划：1.完善相关辅助检查，急查血常规、心肌酶谱、电解质、血尿淀粉酶、上腹部CT等以明确病因。2.予头孢他定、奥硝唑抗感染，奥美拉唑抑酸护胃，丹红活血化瘀，硫酸镁、654-2针解痉止痛，补液补充电解质等治疗，暂禁食。3.医患沟通，告病重，行健康宣教。病史摘要病情发展经过:患者入院时，平车推入病房，由牌友陪同。入住时未办理住院手续，值班医生查体、询问病史后，陪病人一同办理入院手续及辅助检查（腹部CT、立位腹平片），返回病房后于硫酸镁解痉治疗。5分钟后突然昏迷，自主呼吸、心跳停止。抢救记录患者于21：50分左右突然昏迷，呼之不应，查体血压测不出，呼吸5次/分，大动脉搏动消失，呼吸深大、缓慢，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，双肺呼吸音低，心音消失，立即予以心电监护、面罩吸氧、胸外心脏按压，同时通知麻醉科气管插管，呼吸囊辅助呼吸，并给予肾上腺素及阿托品静脉推注，共抢救用时1小时55分，宣布抢救无效、死亡。讨论要点猝死的原因：1.心源性猝死：急性心肌梗塞？主动脉夹层？2.腹痛3.高血压病4.低钾血症1.心源性猝死：急性心肌梗塞？主动脉夹层？患者为中年男性，入院时间短，病情变化快，诊断不明确，死亡原因考虑心源性猝死可能性大，患者有高血压基础疾病、体型肥胖，不排除急性心肌梗死可能。心电图及心肌酶谱均未见明显异常，但急性心肌梗早期，心电图及心肌酶谱可无典型变化。患者有多年高血压病史，持续性腹痛有诱发心梗的可能性。2.腹痛a.急性胰腺炎，有持续性上腹痛，发病六小时以后血尿淀粉酶可升高，上腹部CT可见胰腺渗出，少数重症胰腺炎有死亡可能。b.胆囊炎、胆石症，进食油腻食物可诱发，典型表现为右上腹痛，可伴右肩背部放射痛，腹部B超、CT等可诊断。该患者上腹部CT并不支持以上二者诊断。c.消化性溃疡：可有周期性、规律性上腹痛，胃镜检查可明确，并发穿孔腹痛原有规律改变，疼痛程度加重，立位腹平片可见膈下游离气体。该患者腹平片结果不支持消化性溃疡穿孔诊断3.高血压病4.低钾血症电解质示血清钾2.29mmol/L分析：患者入院后约一小时即发生心跳骤停，经抢救无效而死亡。病情进展迅速。根据现有的相关检查结果，仍不能明确死亡原因，死亡诊断为猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%。结合患者腹痛症状、现有相关辅助检查结果，死亡原因考虑：1.急性心肌梗塞2.主动脉夹层破裂3.低钾血症。主动脉夹层（AD）案例:患者王某2月7日中午突然出现剧烈腹痛，辗转于两地多家医院，被确诊为主动脉夹层，2月10日夜间到ⅹⅹ医院时，已经出现神志欠清、腹胀、右下肢血供障碍等症状，生命垂危。认为患者的主动脉内膜已将主动脉的重要血管分支闭塞，引起腹部脏器和下肢出现缺血。立即与急诊行主动脉腔内介入治疗。经过3小时的努力，手术非常成功，患者腹部以下的血供立即恢复，各种症状逐渐改善，术后5天即出院了。主动脉夹层（AD）病因1、高血压和动脉粥样硬化AD患者中80%合并高血压，动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是AD的重要诱发因素。主动脉夹层（AD）病因2、特发性主动脉中层退性性变30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。3、遗传性疾病4、先天性主动脉畸形5、创伤6、主动脉壁炎症反应主动脉夹层（AD）发病机制：主动脉夹层影响血液流通主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜，主动脉中层和主动脉外膜。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在主动脉中层流动。主动脉外膜很薄，一旦破裂，血便会涌出，人体血流就断了。主动脉夹层的常见症状：1、疼痛：可突发的剧烈疼痛，为持续性锐痛，如“刀割样”。病人难以忍受，烦躁不安，大汗淋漓。2、主动脉夹层破裂的症状：a.猝死b.胸腔积血.上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状。3、重要脏器供血障碍的症状：冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者引起死亡。头臂干受累引起脑供血障碍时，可出现晕厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。主动脉夹层（AD）4、主动脉瓣关闭不全的症状：轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症状，或被疼痛症状掩盖。中度以上主动脉瓣关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状。严重者可有咳出粉红色泡沫痰，急性左心衰竭的表现。5、压迫症状：发音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、左侧肺部感染等。主动脉夹层（AD）预防：主动脉夹层是一种非常凶险的急症，发病急，死亡率高，预后差，常发于有高血压病史的患者。故高血压患者应积极有效地控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守治疗效果差，经检查确诊后应尽早手术。急性心肌梗死(AMI)王某某，男，54岁，因上腹痛5小时余入院，伴恶心呕吐，在当地医院就诊，诊断为“胃扩张”，给予留置胃管，度冷丁肌注治疗后上腹痛无缓解。······该病人痛苦貌，不能平卧，问病史及查体，考虑是胆绞痛？肠梗阻？急性胰腺炎？剧烈的腹痛：腹主动脉夹层？！心梗？！急查心电图示：V2-V6导联QRS波畸形、ST弓背上抬！心梗！急查心肌酶谱，各指标均明显升高。就在交代病情不到1分钟的时间，患者心电监护示室颤，意识不清，抽搐，躁动。立即给予胸外心脏按压，电除颤，面罩加压吸氧，气管插管，药物复苏等，约4-5分钟患者恢复自主心率，带管转入EICU。急性心肌梗死(AMI)病因和发病机制：冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。症状（1）疼痛：部位和性质与心绞痛相同，可伴濒死感（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4）心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多（5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。急性心肌梗死(AMI)不典型心梗，首先出现的是急性腹痛、腹泻、呕吐，常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠穿孔等，做心电图检查可发现是心肌梗死。冠心痛病人突发急性上腹痛，尤其症状不典型者，应想到心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死发生时，表现为突然的上腹部疼痛、呕吐、腹泻，而以往无类似病史，服用治疗胃痛的药物无任何疗效。有些病人无胃病史，但有心血管疾病史（如高血压、糖尿病等）的急腹症病人，多伴有腹部明显的局部压痛、反跳痛、腹胀等。当老年人出现不能解释的腹痛时，应尽快到医院检查，例如查心电图和血液心肌坏死生化标记物等，以便尽早明确诊断。保健宜：少食多餐，以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主。多吃新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等忌：吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等，少吃甜食。男性患者尤其应戒烟、忌饮烈性酒，忌暴饮暴食。此外，应养成经常锻炼的习惯。Thankyou!