第二章+神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断(3)

目录作者:贾建平单位:首都医科大学宣武医院第二章神经系统解剖、生理及病损的定位诊断脑神经第三节①运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）②感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配脑神经按功能可分为③混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）有些脑神经（第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）中还含有副交感神经纤维脑神经的功能分类神经病学（第8版）嗅觉传导径路嗅细胞（1级神经元）嗅球（2级神经元）颞叶钩回海马回前部杏仁核嗅中枢解剖结构及生理功能神经病学（第8版）一、嗅神经（Ⅰ）olfactorynerve（一）嗅中枢病变嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维刺激性病灶引起幻嗅发作患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭鸡蛋、烧胶皮的气味可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤病损表现及定位诊断神经病学（第8版）一、嗅神经（Ⅰ）olfactorynerve（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等神经病学（第8版）病损表现及定位诊断一、嗅神经（Ⅰ）olfactorynerve（距状裂两侧的楔回和舌回）外侧膝状体感光细胞双极细胞神经节细胞视网膜视神经（1级神经元）（2级神经元）视杆细胞视锥细胞视交叉视束（3级神经元）视放射枕叶视皮质中枢内囊后肢解剖结构及生理功能神经病学（第8版）二、视神经（Ⅱ）opticnerve1.视神经损害2.视交叉损害3.视束损害4.视辐射损害5.枕叶视中枢损害视觉传导径路及各部位损伤表现（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损病损表现及定位诊断神经病学（第8版）二、视神经（Ⅱ）opticnerve1.视乳头水肿（papilledema）2.视神经萎缩（opticatrophy）表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩是颅内压增高的主要客观体征之一，表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血，严重时可见视乳头隆起神经病学（第8版）二、视神经（Ⅱ）opticnerve病损表现及定位诊断（二）视乳头异常眼球运动神经（一）动眼神经（oculomotornerve）（二）滑车神经（trochlearnerve）（三）展神经（abducentnerve）解剖结构及生理功能神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）Ⅲ.动眼神经Ⅳ.滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)眶上裂上直肌、上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌Ⅵ.展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车神经核展神经核桥延沟(内侧)外侧核正中核E-W核动眼神经核神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（1）动眼神经麻痹（一）不同部位的眼肌损害1.周围性眼肌麻痹（peripheralophthalmoplegia）完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等病损表现及定位诊断神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（2）滑车神经麻痹（3）展神经麻痹单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视，常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑角肿瘤或糖尿病等神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断（1）双侧眼球运动障碍动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍（2）脑干内邻近结构的损害展神经核病变可累及面神经纤维，同时累及三叉神经和锥体束（3）分离性眼肌麻痹病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响2.核性眼肌麻痹（nuclearophthalmoplegia）神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断（1）前核间性眼肌麻痹（2）后核间性眼肌麻痹（3）一个半综合征（oneandahalfsyndrome）3.核间性眼肌麻痹（internuclearophthalmoplegia）神经病学（第8版）病损表现及定位诊断三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）4.核上性眼肌麻痹（uppernuclearophthalmoplegia）侧视麻痹示意图核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：（1）双眼同时受累（2）无复视（3）反射性运动仍保存神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断一侧外直肌麻痹时眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧一侧内直肌麻痹时眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧支配眼球向上运动的眼肌麻痹时眼球向下移位，虚像位于实像之上支配眼球向下运动的眼肌麻痹时眼球向上移位，虚像位于实像之下（二）不同眼肌麻痹导致的复视（diplopia）复视成像的规律是神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断1.瞳孔的大小眼交感神经径路（三）不同部位损害所致的瞳孔改变正常直径约3~4mm小于2mm为瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害大于5mm为瞳孔散大：见于动眼神经麻痹神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断对光反射通路2.瞳孔光反射异常光反射径路光线视网膜视神经视交叉视束上丘臂上丘中脑顶盖前区双侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大神经病学（第8版）病损表现及定位诊断三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）3.辐辏及调节反射径路损害：指注视近物时双眼汇聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射神经病学（第8版）三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）病损表现及定位诊断4.阿-罗瞳孔（Argyll-Robertsonpupil）表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在神经病学（第8版）5.埃迪瞳孔（Adiepupil），又称强直性瞳孔（tonicpupil）多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大病损表现及定位诊断三、动眼、滑车和展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（一）感觉神经纤维1.眼神经（第1支）2.上颌神经（第2支）3.下颌神经（第3支）（二）运动神经纤维行走于下颌神经内，支配咀嚼肌三叉神经传导径路解剖结构及生理功能神经病学（第8版）四、三叉神经（Ⅴ）trigeminalnerve角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失（三）角膜反射通路刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应角膜三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌（出现闭眼反应）神经病学（第8版）四、三叉神经（Ⅴ）trigeminalnerve解剖结构及生理功能（一）三叉神经周围性损害1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变2.三叉神经分支的病变（二）三叉神经核性损害1.感觉核：分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存在；洋葱皮样分布2.运动核：咀嚼无力，可伴有肌萎缩神经病学（第8版）解剖结构及生理功能四、三叉神经（Ⅴ）trigeminalnerve（一）运动纤维（二）感觉纤维1.味觉纤维2.一般躯体感觉纤维（三）副交感神经纤维解剖结构及生理功能面神经分支及分布神经病学（第8版）五、面神经（Ⅶ）facialnerve（一）上运动神经元损伤：中枢性面神经麻痹（二）下运动神经元损伤：周围性面神经麻痹1.面神经管前损害（1）面神经核损害（2）膝状神经节损害：亨特（Hunt）综合征2.面神经管内损害3.茎乳孔以外病变中枢性和周围性面神经麻痹神经病学（第8版）五、面神经（Ⅶ）facialnerve解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能前庭蜗神经(位听神经)蜗神经前庭神经传导听觉反射性调节机体的平衡，调节机体对各种加速度的反应神经病学（第8版）六、前庭蜗神经（Ⅷ）vestibulocochlearnerve（一）蜗神经眩晕、眼球震颤、平衡障碍听力障碍和耳鸣（二）前庭神经病损表现及定位诊断神经病学（第8版）六、前庭蜗神经（Ⅷ）vestibulocochlearnerve1.感觉神经（1）特殊内脏感觉纤维（2）一般内脏感觉纤维（3）一般躯体感觉纤维舌咽神经的分支和分布（一）舌咽神经解剖结构及生理功能神经病学（第8版）七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）2.特殊内脏运动纤维3.副交感纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌神经病学（第8版）七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）解剖结构及生理功能迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经1.感觉纤维（1）一般躯体感觉纤维（2）一般内脏感觉纤维2.特殊内脏运动纤维3.副交感纤维迷走神经的分支及分布（二）迷走神经神经病学（第8版）解剖结构及生理功能七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）（一）舌咽、迷走神经共同损伤真性延髓麻痹病损表现及定位诊断（二）舌咽、迷走神经单独受损咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、咽肌轻度瘫痪声音嘶哑、构音障碍、软腭不能提升、吞咽困难、咳嗽无力、心动过速舌咽神经麻痹迷走神经麻痹神经病学（第8版）七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）真性与假性球麻痹的鉴别特征真性球麻痹假性球麻痹病变部位舌咽、迷走神经（一侧或两侧）双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束征无常有神经病学（第8版）七、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）病损表现及定位诊断为运动神经包括躯体运动纤维特殊内脏运动纤维由延髓支和脊髓支两部分组成解剖结构及生理功能神经病学（第8版）八、副神经（Ⅺ）accessorynerve（一）一侧副神经核或其神经损害同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力（二）双侧副神经核或其神经损害双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头病损表现及定位诊断神经病学（第8版）八、副神经（Ⅺ）accessorynerve为躯体运动神经，支配舌肌运动，只受对侧皮质脑干束支配解剖结构及生理功能（一）舌下神经核上性病变一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧（二）舌下神经及核性病变一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩神经病学（第8版）九、舌下神经（Ⅻ）hypoglossalnerve周围神经第四节周围神经系统：是指脊髓和脑干软脑膜以外的所有神经结构，包括脑神经和脊神经；根据其分布部位不同分为躯体神经和内脏神经周围神经在脑神经、脊神经中，有的含有感觉纤维，有的包含运动纤维，有的包含感觉及运动两种纤维由于内脏神经的传出部分专门支配不直接受人意识控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，故又称为自主神经，分为交感神经和副交感神经神经病学（第8版）31对脊神经可分为5部分8对颈神经12对胸神经5对腰神经5对骶神经1对尾神经脊神经在皮肤的节段性分布神经病学（第8版）一、脊