史晓林--骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择

OP性椎体骨折PKP手术及术后管理浙江中医药大学附属第二医院史晓林目录骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的危害椎体骨折手术（PKP）选择椎体骨折手术（PKP）并发症椎体骨折手术（PKP）操作及注入量？应用骨水泥+可吸收人工骨的前景？邻椎病及Mater分析最新专家共识认为骨质疏松性椎体骨折的治疗原则治疗药物的分析骨质疏松症的流行病学60岁以上1.32亿中国占世界老人人口的四分之一总人口12.69亿2000年国家人口普查第六次人口普查主要数据公报大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，0-14岁人口为222459737人，占16.60%；15-59岁人口为939616410人，占70.14%；60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。同2000年第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升3.36个百分点，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。人的寿命正在延长解放初妇女平均寿命47岁，现为80.2岁,我们正在遇到大量的、解放初很少遇到的疾病（糖尿病、高血压、冠心病、癌症、骨质疏松症等老年病）但妇女的绝经年龄自古至今始终是49—55岁每个人都应懂得些自己未来的情况,并正确对待,否则到将来将会非常被动高龄带来的新问题在高等哺乳动物，绝经即为死亡人类有史以来绝经期始终是49.5岁目前妇女将面临绝经后还要存活30年的问题2030年将有33.3%的妇女进入老年期不懂得这一规律人类将会很被动到2050年，全球每年髋部骨折数量预计超过600万，其中亚洲要占一半以上在美国，45岁以上妇女，髋部骨折占用床位数超过心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之类的严重慢性疾病国际骨质疏松基金会调查结果，75%患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗骨质疏松现状无症状骨质疏松症驼背胸廓畸形和骨折大多数骨质疏松症患者无症状骨质疏松及其骨折概述骨质疏松症–全球：2亿余人患骨质疏松症；发病率居常见病、多发病第2位–我国60岁以上骨质疏松症发病率男性60.7%女性90.8%骨质疏松性骨折–在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏松性骨折的危险率为30-40%，男性为13%。01002003004005006007008009001000北美洲欧洲大洋洲苏联中东亚洲拉丁美洲非洲1990年2025年2050年人口数，以百万为单位1990——2050年世界人口中65岁以上妇女的区域变化骨质疏松症的危害髋部骨折-最严重的骨质疏松骨折外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平10-15%的患者出院后必需接受长期护理25-35%的患者出院后日常生活不能自理20%的髋部骨折患者会在一年内死亡20%的患者将在一年内再次发生骨折-KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.Sirisetal.2002JAMAsubmitted世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率北美洲20.9%苏联8.8%拉丁美洲7.1%中东2.3%大洋州0.8%欧洲28.6%亚洲31.2%非洲0.2%1990年世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率拉丁美洲12.5%北美洲11.9%中东5.7%苏联4.4%大洋州0.7%欧洲13%亚洲51.1%非洲0.6%2050年骨质疏松性骨折指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。是骨质疏松症诊断的依据脆性骨折骨强度评估的临床指标脆性骨折的判断1.指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折2.从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折为何要选择此高度?骨质疏松脆性骨折的诊断病史：多见于老年、女性人群，轻微外伤（平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）或没有明显外伤史。日常活动也可发生。临床表现：骨折的临床表现，骨质疏松的表现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等）影像学检查：X-线、CT、磁共振骨密度检查：常用检查部位L1-4及髋部。T≤-2.5SD提示严重骨质疏松。骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查鉴别诊断：需要排除各种引起继发性骨质疏松的骨代谢疾病、恶性肿瘤等。常见的引起继发性骨质疏松和骨折的疾病及药物内分泌代谢疾病甲状旁腺功能亢进、性腺功能减低、Cushing综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进……风湿免疫性疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎……恶性肿瘤多发性骨髓瘤、骨转移瘤……影响骨代谢药物糖皮质激素、抗癫痫药物、细胞毒性或免疫抑制剂、肿瘤内分泌治疗药物……骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查常规检查项目：血尿常规、生化、血钙、血磷等项目。酌情选择检查项目（根据鉴别诊断的需要）：血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓穿刺、骨活检等。骨转化标志物(有条件单位的可选择)：有助判断骨转化类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、药物疗效监测等等。常用指标：NTX、CTX、PINP、BSAP、OC原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期OsteoporosInt2005骨质疏松性骨折骨(强度或结构)衰竭的表型”Bonefailure”骨强度难以承担生存基本活动的负荷脆性骨折一个功能衰竭的骨组织是难以维持其形态的骨质疏松骨折的特点(1)卧床制动后→→快速骨丢失→→加重骨质疏松症；(2)局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差；(3)内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收；(4)愈合缓慢，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。中华医学会骨科学分会误区：没有外伤史，就不会发生骨折患有骨质疏松的骨骼是非常脆弱的，有些轻微动作常常不被感知，但可以引起骨折：如咳嗽、打喷嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。常见的骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨、股骨上端，这些轻微的骨折可以给病人带来严重的后果，因此应注意检查及早明确诊断并及时治疗。案例一一位72岁的老先生，早上下床时右髋部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。在儿子的催促下，老人到医院就诊，拍片后没有发现明显骨折。老人认为没发现骨折就没事，自己走着就回家了。第二天老人开始疼痛加重，不能站立，于是再次到医院检查。拍片发现，老人的右股骨颈骨折并有明显移位。医生告诉他只能做人工关节置换手术了。----下床动作造成大手术!案例二93岁高龄的陈老先生，前不久不慎扭了腰，疼痛难忍，站立困难，不能翻身。核磁共振显示腰椎新鲜压缩骨折。2011-05-24来源：健康报---高龄老人扭腰带来的烦恼案例三余婆婆现年80岁，因高血压、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病长期卧床，起床翻身都由儿女细心辅助，唯恐老人摔倒，跌伤。最近天气多变，老人偶尔咳嗽几声，家人也不在意，但近两天余婆婆老说胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困难，待赶往医院就诊，病根竟然是三根肋骨骨折。-----余婆婆变“瓷”婆婆骨质疏松骨折的治疗难点骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。中华医学会骨科学分会骨质疏松骨折后再次骨折风险高既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍椎体骨质疏松性骨折椎体骨折手术（PKP）选择骨质疏松性椎体骨折手术治疗包括两大类:第一，微创手术（PVP、PKP、KP等）第二，开放性手术（后路减压、椎弓根内固定）微创手术（PVP、PKP、KP等）经皮椎体成形术经皮椎体成形术(PercutaneousVerteproplasty.PVP)是一种微创放射介入疗法,由法国Deramond首先应用于椎体血管瘤的治疗,PVP是在CT或X线的引导下,将骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用专用注射器注入椎体,以增强椎体强度,减轻患者疼痛,预防椎体再塌陷。PVP、PKP、KP等手术特点微创--创伤小；止痛效果好；恢复快；提供可靠前柱支撑；PVP、PKP、KP等手术适应症1.亚急性期（＜3个月）的疼痛性椎体压缩骨折（VCF）；2.椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；3.亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明显，COBB角≥20°者；4.慢性（＞30个月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。PVP、PKP、KP等手术禁忌症1.凝血机制障碍且不能纠正者；2.保守治疗有效者；3.手术部位或脊柱感染者；4.对骨水泥过敏者；5.椎体骨髓炎等6.有严重心血管疾病或全身衰者；PVP、PKP、KP等手术相对禁忌症1.椎体高度压缩超过70％或椎体塌陷90%2.椎体骨折块椎管内移位3.疼痛时间12月4.椎管受压20%或压迫神经根PVP术的并发症或潜在的并发症PVP术的并发症或潜在的并发症1、穿刺过程中引起的损伤：局部出血、神经受损、气胸、肋骨骨折等2、与灌注剂外渗及引流入椎旁静脉有关的并发症（如相应的压迫症状、肺栓塞等）3、灌注剂单体的毒性作用4、PVP术后经治椎体再发或相邻椎体发生新的骨折等。5、感染椎体压缩骨折MRI椎体成形术后x线PVP、PKP、KP等成形手术是目前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学(X线、CT和导航等)辅助下进行。手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。PVP的治疗机理目前仍未完全明了与其有关的因素可能为：（1）机械性（2）热效应（3）血管性（4）化学性◆注入骨水泥后，由于其细胞毒性，肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感性↓，对理化、机械刺激反应性↓是椎体肿瘤患者疼痛缓解的主要原因◆骨折固定后，脊柱稳定性↑以及物理刺激↓可能是骨质疏松患者疼痛缓解的主要因素骨水泥止痛机理并发症---骨水泥渗漏一、经穿刺通道渗漏二、漏入小静脉三、漏入硬膜外四、漏入椎间盘五、肺栓塞如何避免严重的并发症★病例选择合适★使用高质量透视设备★骨水泥调配恰当★注射时严密监视椎体成形术与椎体后凸成形术特点优点缺点PKP:纠正后凸畸形适应症窄渗漏减少价格昂贵PVP:适应症广渗漏发生率高费用低椎体成形术与椎体成形术后邻椎再骨折临床报道有将手术与保守治疗相比，结果显示椎体成形术会增加患者术后再发OVCFs的风险[1]。Buch⁃binder等[2]发现，与假手术组相比，椎体成形术并没有获得更多的益处。Zou等meta分析结果显示，椎体成形术相对于保守治疗并没有增加邻椎骨折的风险。而Papanastassiou等通过meta分析发现，PVP和PKP术后再骨折的发生率没有显著差异，但均显著低于非手术治疗；[1].MudanoAS,BianJ,CopeJU,etal.Vertebroplastyandkyphoplas-tyareassociatedwithan