第二章 作业疗法的功能评定

学习目标：1．掌握：Barthel指数与FIM评定的内容，方法及结果的判定；家庭环境与社会环境评定的内容。2．熟悉：职业能力评定。3．了解：作业疗法功能评定的含义及目的，作业疗法功能评定的工作流程，手的功能位和休息位。1主要内容第二章作业活动分析与评定2第一节作业疗法功能评定的目的第二节作业疗法功能评定的工作流程第三节作业疗法功能评定的内容第一节作业疗法功能评定的目的作业疗法的功能评定作业疗法的功能评定是作业治疗师获取患者作业能力信息、发现存在问题、分析影响作业活动的因素、并提出治疗目标和治疗计划的过程。3（1）有随意运动功能，能按实际活动的要求完成各种随意运动（2）有精细协调控制躯体、肢体和手功能的能力，能够完成复杂和高难度的活动（3）有控制身体平衡和稳定的功能（4）具有大脑的高级功能（5）具有接受外界信息的一般感觉和特殊感觉（6）保持躯体、四肢肌肉正常的肌张力和肌力（7）保持全身各关节的功能活动的范围，能够使机体完成日常功能活动。注人体四肢关节的功能位（8）具备完成作业能力的心肺等多系统功能（一）、反映患者的综合功能和作业能力4（二）了解患者功能障碍的严重程度及对作业活动能力的影响（三）指导制定康复治疗计划（四）动态观察患者功能障碍的发展变化和预后（五）判断康复疗效和调整治疗方案（六）加强患者对自身状况的了解和认识，增加康复治疗的信心（七）通过环境评定了解患者的作业潜能，为治疗师帮助患者适应、改造环境及简化活动提供依据（八）促进社会发展和社会对残疾的重视第二节作业疗法功能评定的工作流程6一、评定的工作流程作业活动评定作业活动影响因素的评定综合、分析所有信息建立作业疗法诊断制定和形成作业疗法治疗计划查阅病历、了解相关史；通过面谈了解患者积极性、兴趣爱好等情况患者自己确定在日常生活活动（ADL）、工作、悠闲活动方面的问题采用标准化评定方法观察作业活动情况评定影响作业活动的内在因素：躯体、认知、心理等评定影响作业活动的外在因素：环境、社会、文化等查阅病历、了解相关史；通过面谈了解患者积极性、兴趣爱好等情况（一）回顾病史（二）面谈（三）观察（四）分析资料1、活动的一般分析2、活动的运动分析3、活动的感觉分析4、其他分析二、评定方法手的特点27块骨15块外在肌19块内在肌9条指屈肌腱8条指伸肌腱结构复杂功能精细运动功能感觉功能交流功能第三节作业疗法功能评定的内容一、手功能的评定骨骼组成共27块指骨14块掌骨5块腕骨8块关节名称指间关节掌指关节腕掌关节腕骨间关节桡腕关节手解剖特点拇指拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节----屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失11手部神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配12肌肉及神经支配手掌浅层*拇短展肌——正中神经支配*拇短屈肌——正中神经和尺神经支配*小指展肌——尺神经支配*小指短屈肌——尺神经支配肌肉及神经支配手掌深层*拇对掌肌——正中神经支配*小指对掌肌——尺神经支配*拇收肌——尺神经支配肌肉及神经支配手背浅层*蚓状肌包括4条第1、2蚓状肌由正中神经支配第3、4蚓状肌由尺神经支配屈第2—5指的掌指关节和伸直指间关节肌肉及神经支配手背深层*骨间掌侧肌尺神经支配手指向中指靠拢*骨间背侧肌尺神经支配手指在中指处分开运动功能特点手的功能模式力性抓握（powergrip）精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）活动17（一）正常手的功能与姿势手的功能力性抓握（powergrip）18精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）运动13种基本形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）19手的功能托举（hold）悬垂（suspension）20手的功能推压（pushandpress）触摸（touch）21手的功能球形掌握（ballgrasp）击打（tap）22球形指尖握（ballpinch）手的功能动态操作（manipulation）23手的功能柱状抓握（cylindroidsgrasp）24手的功能勾拉（hookandpull）25手的功能二指尖捏（tippinch）26多指尖捏（multiple-tippinch）手的功能侧捏（lateralpinch）27手的姿势内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态腕关节微背伸约10°-15°并有轻度尺偏手的休息位手的功能位腕背伸约20°～25°拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲远侧指间关节微屈曲（二）评定内容1、手灵活性评定九孔插板试验（nine-holepegtest,NHPT）(1)9孔插板为一块13cm*13cm的木板，上有9个孔，孔深1.3cm，孔与孔之间间隔3.2cm，每孔直径0.71cm，插棒为长3.2cm、直径为0.64cm的圆柱型棒，共9根(2）试验方法在板旁测试手的一侧放一浅皿，将9根插棒放入其中，让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中，插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内，计算共需的时间，测定时先利手后非利手2、Carroll手功能评定法抓握4项握2项抓握捏放置旋前旋后侧捏1项捏17项轻1项重1项肩3项前臂3项书写1项Carroll上肢功能测试.docUEFT评分标准分为四个等级：①0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。②1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。③2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。④3分：能正常完成活动。Carroll上肢功能测试（UEFT）评定标准功能级分值微弱0～25很差26～50差51～75功能不完全76～89完全有功能90～98功能达最大99（利手）、96（非利手）3、七项手功能测试又称Jebsen-Taylor手功能测试主要用于评估手部日常生活能力，操作简便，仅需15分钟便可完成双手的测试由7个小测验组成：书写文字翻书本大小的卡片（模仿翻书）拾起细小件物品模仿进食摆放物品挪动空的盛物罐挪动重的盛物罐34中华医学会手外科学会上肢功能评定标准日常生活活动项：1.捡针（指甲捏）2.捡分币（指腹捏）3.写字（三指捏）4.提（提箱柄，壶柄等重物）5.拿大茶缸（握）6.锤钉子（强力握持）7.上螺丝（中央握持）8.结鞋带（综合细动作）9.扣纽扣（综合细动作）10.开广口瓶（综合强力握持和精细握持评分标准：2分完成良好1分可以完成，动作不大好0分不能完成4、Purduepegboard测试检查手－眼协调、手灵活性4个分测验：右手操作左手操作左、右手同时操作装配36日常生活活动进食穿衣步行家务洗澡用厕……转移睡觉娱乐运动交流二、日常性作业活动的评定日常生活活动ActivitiesofDailyLiving，ADL是指为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动狭义是指个体在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力。包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力广义ADL评定的分类躯体的或基本的ADLphysicalorbasicADL关注自理和功能性移动适用于医疗机构内应用复杂性或工具性ADLinstrumentalADL偏重社区活动、交流、家务劳动和娱乐活动多用于社区老年人残疾筛查和社区残疾人评定InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF环境因素个人因素活动（活动受限）身体功能与结构（残损）参与（参与局限）健康状况(障碍或疾病)（一）评定的目的（1）确定在ADL方面是否独立（2）确定独立程度如何（3）拟定目标，确定治疗方案（4）评价疗效，修订方案（5）比较治疗方案优劣（6）判断预后（7）增加患者和治疗师信心（二）评定过程1.日常生活活动能力评定的内容（1）自理：进食、修饰、洗澡、穿脱衣，括约肌控制（2）移动：床上运动、转移、坐、站、步行、上下楼梯、与劳动有关的运动（3）家务：做饭、家庭卫生、理财、购物、洗衣服、药品使用、时间安排（4）交流：阅读书报、用笔书写、使用辅助交流工具、打电话2.评定方法直接观察法要求患者逐一自己完成每项活动间接评定法主要通过询问的方式进行评定3.常用标准化量表PULSES评定量表Barthel指数评定Katz指数评定修订的Kenny自理评定4123功能独立性评定5功能综合评定量表6PULSES评定量表PULSESPhysicalconditionUpperlimbfunctionsLowerlimbfunctionsSensorycomponentsExcretoryfunctionsmentalandemotionalStatusADL常用评定量表.docPULSES评定量表每项分为4个等级根据功能障碍由轻到重分别记为1~4分总分为6分者功能最好，24分最差＞12分表示独立自理生活严重受限＞16分表示严重残疾Barthel指数（Barthelindex，BI）评定简单（分10项，3个等级）可信度高灵敏度也高是目前医院内最常用的ADL评定方法进食自理10分•在适当的时间独立完成进食，包括盛饭•不受食物种类的限制•可使用必要的器具需要帮助5分•需要体力、语言帮助或监督•需要较长的时间完成•食物种类受限依赖0分大便能控制10分•如果需要，能使用灌肠剂或栓剂偶尔失禁5分•≤1次/周•需要在帮助下使用灌肠剂或栓剂失禁0分•1次/周•或无失禁，但有昏迷小便能控制10分•如果需要，能自行导尿偶尔失禁5分•＜1次/24小时，≥1次/周失禁0分•或无失禁，但有昏迷•留置导尿或由他人导尿转移自理15分•能独立从卧床转移到椅上，并返回•包括刹住轮椅、移脚踏需要少量帮助10分•仅需一人搀扶需要大量帮助5分•能坐起，需两人或一个强壮且动作娴熟的人帮助依赖0分•不能坐起平地行走自理15分•能独立行走45米，可以使用辅助装置需要少量帮助10分•在一人帮助下行走45米•使用轮式助行器需要大量帮助5分•能独立使用轮椅，能转弯依赖0分•不能行走上楼梯自理10分•能独立上下一层楼•可以使用扶手或辅助用具需要帮助5分•需要帮助或监护依赖0分用厕自理10分•能独立进出厕所，穿脱衣裤，清洁会阴，冲洗排泄物•如果使用便盆，能独立使用，并会清洁需要帮助5分•帮助平衡•帮助穿衣或清洁依赖0分穿衣自理10分•在无人指导下能独立穿脱适合自己的各类衣物•包括衣、裤、鞋，及套衫、开衫、纽扣、拉链•如果需要，会系鞋带和穿脱支具需要帮助5分•但在适当时间内至少要做一半依赖0分修饰自理5分•在提供器具的情况下，能独立洗脸、梳头、刷牙•男士需会刮胡子，如果需用电，应会用插头依赖或需要帮助0分洗澡自理5分•无需指导和他人帮助能安全进出浴室并独立完成洗澡全过程•可以是池浴、盆浴或淋浴依赖或需要帮助0分Barthel指数结果判断轻度障碍，基本自理中度障碍，需要帮助重度障碍，需要很多帮助依赖6040200Barthel指数评定要点应记录患者确实能做什么（平时在做什么），而不是可能或应该能做什么无需他人帮助使用辅助器、支具或采取替代的方法，均认为是独立完成活动所有帮助均需扣分，包括体力帮助、语言指导或监督监视如果项目评分标准有多个方面，当各方面的得分不一致时，取最低分为得分功能独立性评定Functiona