1-2014CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读

103.101,022-2015/05/27仅供医疗专业人士参考2014CUA版前列腺癌诊疗指南内分泌治疗部分解读河南省人民医院刘建军指南更新中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.前列腺癌诊治指南更新概述前列腺癌流行病学的更新前列腺癌治疗的更新前列腺癌诊断的更新内分泌治疗部分解读总结中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.SNP=singlenucleotidepolymorphism前列腺癌流行病学的更新危险因素存在任意5个或以上的SNP的男性与不含任何SNP的男性相比，患前列腺癌的优势比为9.46前列腺癌诊断的更新中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014年指南新增内容：•经直肠前列腺穿刺术前准备：穿刺前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备；•通过对目前已发表数据的总结显示，初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症的出现率；•前列腺穿刺并发症：感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，甚至可能导致死亡。其它常见并发症包括血尿、血精以及迷走神经反射等。前列腺穿刺活检前列腺癌诊断的更新中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014年指南新增内容：前列腺腺癌的一些亚型和特殊形态的腺癌的Gleason评分1.前列腺导管腺癌的Gleason分级为42.前列腺粘液腺癌：依粘液中的腺体结构而定，即忽视粘液而根据腺体的结构给予Gleason分级和评分3.前列腺腺癌的细胞含有细胞浆内空泡(印戒样细胞)：应该忽略这些空泡，根据腺体本身的结构来给出Gleason分级和评分4.前列腺腺癌含有胶原性微结节(粘液性纤维增生)：忽略胶原性微结节，根据腺体的结构来给出Gleason分级和评分5.泡沫样腺体前列腺癌：忽略泡沫样细胞质，根据腺体本身的结构来给出Gleason分级和评分6.假增生性前列腺腺癌：Gleason分级为37.前列腺小细胞癌：不给Gleason分级和评分Gleason评分前列腺癌治疗的更新中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.•等待观察治疗•根治性手术•外放射治疗•近距离照射•试验性局部治疗•内分泌治疗•等待观察治疗•根治性手术•外放射治疗•近距离照射•试验性局部治疗•内分泌治疗•化疗*2014指南对主动监测、根治性手术、外放射治疗、内分泌治疗和化疗部分都有所更新前列腺癌治疗的更新中国前列腺癌诊断治疗指南2014.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP，Robot-AssistedLaparoscopicProstatectomy)正在逐步取代耻骨后前列腺癌根治术(RRR)成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案，但是目前尚缺乏高质量、前瞻性、多中心的对照研究，以证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统手术方式存在显著优势。同RRP相比，RALP能够减少术中失血及降低输血率；在术后并发症总体发生率及手术切缘阳性率方面，两者并无显著差异；RALP术后1年、3年、5年、7年无生化复发生存率分别为95.1%、90.6%、86.6%及81.0%，但是由于缺乏随访时间足够的预后研究证据，目前尚不能就RALP与RRP在术后生化复发率及生存率等方面的差异得出结论。机器人辅助前列腺癌根治术指南更新前列腺癌诊治指南更新概述内分泌治疗部分解读2014版更新部分解读2014版内分泌治疗部分概览总结内分泌治疗的随访中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览•单纯去势(手术或药物去势)(Castration)•单一抗雄激素治疗(AAM)•最大限度雄激素阻断(MAB)•根治性治疗前新辅助内分泌治疗(NHT)•间歇内分泌治疗(IHT或IAD)•辅助内分泌治疗(AHT)•单纯去势(手术或药物去势)(Castration)•单一抗雄激素治疗(AAM)•雄激素生物合成抑制剂•最大限度雄激素阻断(MAB)•根治性治疗前新辅助内分泌治疗(NHT)•间歇内分泌治疗(IHT或IAD)•辅助内分泌治疗(AHT)中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览1.去势治疗(castration)手术去势手术去势主要的不良反应：对患者的心理影响治疗中无法灵活调节方案等问题少数患者对内分泌治疗无效药物去势人工合成的黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)是目前雄激素剥夺治疗的主要方法因此一般应该首先考虑药物去势中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览目的：单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖前列腺癌的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平适应症：适用于治疗局部晚期，无远处转移前列腺癌，即T3-4NxM0方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素类药物，如比卡鲁胺150mgQd结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异；服药期间，患者性能力和体能均明显提高，心血管和骨质疏松发生率降低2.单一抗雄激素治疗(AAM)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览3.雄激素生物合成抑制剂治疗前列腺癌接受去势治疗后，体内仍存在低水平雄激素，前列腺也可产生雄激素，醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览目的：同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物如：诺雷得+康士得4.最大限度雄激素阻断(maximalandrogenblockade,MAB)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览目的：在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以期缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率方法：采用LHRH-a联合抗雄激素药物的MAB方法，也可单用LHRH-a或抗雄激素药物，但MAB方法疗效更为可靠5.根治术前新辅助内分泌治疗(neoadjuvanthormornaltherapy,NHT)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览优点：提高患者生活质量，降低治疗成本，可能延长肿瘤对雄激素依赖的时间，与传统内分泌治疗相比可能有生存优势方法：多采用MAB方法，也可用药物去势(LHRH-a)6．间歇内分泌治疗(intermittenthormonaltherapy,IHT)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版内分泌治疗部分概览概念：指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后，辅以内分泌治疗目的：是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率方法：1最大限度雄激素阻断(MAB)；2药物或手术去势；3抗雄激素治疗(anti-androgens)：包括甾体类和非甾体类7.前列腺癌的辅助内分泌治疗(adjuvanthormonaltherapy,AHT)中国前列腺癌诊断治疗指南2014.2014版更新部分解读药物去势肯定了长效LHRH类似物在药物去势中的地位，增加以下描述：“长效LHRH类似物(比如戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林)已经用于晚期前列腺癌超过了15年，是目前雄激素剥夺治疗的主要方式。”解读：•长期的临床经验；•丰富的循证医学证据及各大指南推荐中国前列腺癌诊断治疗指南2014.LHRHa在前列腺癌治疗中的地位NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline®)ProstateCancer.Version4.2013NCCN2013肿瘤临床实践指南：•前列腺癌ADT是前列腺癌治疗常用方法•药物去势(LHRHa等)和手术去势同等有效雄激素剥夺治疗(ADT)是前列腺癌治疗的常用方法。ADT可以通过切除双侧睾丸(手术去势)或促黄体激素释放激素(LHRH，又称促性腺激素释放激素或GnRH)激动剂或抑制剂(药物去势)实现，两者均有效，效果相当。Androgendeprivationtherapy(ADT)iscommonlyusedinthetreatmentofprostatecancer.ADTcanbeaccomplishedusingbilateralorchiectomy(surgicalcastration)oraluteinizing-hormonereleasinghormone(LHRH,alsoknownashormoneorGnRH)agonistorantagonist(medicalcastration),whichareequallyeffective.LHRHa在前列腺癌治疗中的地位EAU指南2012.•从1941年开始，雄激素抑制已成为晚期前列腺癌治疗的主流•长效LHRH类似物(比如戈舍瑞林)已经用于晚期前列腺癌超过了15年，•是目前雄激素剥夺治疗的主要方式•In1941…Sincethen,androgen-suppressingstrategieshavebecomethemainstayofadvancedPCamanagement.•Long-actingLHRHagonists(busereline,gosereline,leuproreline,triptoreline)havebeenusedinadvancedPCaformorethan15yearsandarecurrentlythemainformsofADT.EAU2012前列腺癌指南：•ADT成为晚期前列腺癌治疗主流•LHRH类似物(LHRHa)是目前ADT的主要方式2014版更新部分解读药物去势中国前列腺癌诊断治疗指南2011.中国前列腺癌诊断治疗指南2014.诺雷得10.8mg的注册临床研究R诺雷得10.8mgq12w(n=77)诺雷得3.6mgq4w*3之后使用诺雷得10.8mg(n=83)2项多中心对照研究(0001/1805)•经组织学证实的局部晚期(T3/T4)或转移性(M1)前列腺癌患者•基线血清睾酮水平处于正常范围•预期寿命6个月以上(N=160)共48周主要研究终点平均睾酮水平*排除既往接受睾丸切除或激素治疗的患者FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.人口学与基线特征诺雷得3.6mg(n=83)诺雷得10.8mg(n=77)年龄：平均值/范围(岁)72/52-8973/49-88体重：平均值/范围(kg)76/48-10877/53-105分期(TMN分期)T0/T1/T2/T3/T4/Tx0/0/7/46/26/42/2/21/38/11/3M0/M1/Mx28/43/1225/44/8G1/G2/G3/Gx15/38/26/49/38/26/4诺雷得10.8mg组的睾酮水平变化与3.6mg组相当两组间无差异平均睾酮浓度(nmol/L)周2418120024121624486208去势水平=2.0nmol/L诺雷得3.6mg22201614108421106141822363诺雷得10.8mgFernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.99.4%患者的睾酮水平得到充分抑制诺雷得10.8mg组对睾酮水平的影响与3.6mg组相当睾酮水平(nmol/L)(n=75)(n=75)(n=76)(n=73)(n=70)(n=70)(n=65)(n=69)治疗时间FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.诺雷得10.8mg组的PSA降低与3.6mg组相当患者(%)FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.诺雷得10.8mg与3.6mg的疗效比较：小结诺雷得10.8mg治疗1个月可显著降低