【医学ppt课件】高血压危象

高血压危象高血压急症高血压次急症青海省人民医院急救中心冶凤英定义和分类[定义]高血压危象是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。[分类]1984年国际联合委员会和1997年JNC6、2003年JNC7将高血压危象分为两类:◆第一类需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围，◆第二类需要在短时期内将血压降低到适当的水平。定义与分类◆第一类高血压危象是指高血压已危及或已进行性地损害终末脏器功能而必需立即降压治疗者；◆第二类高血压危象虽然其动脉血压在短期内有较明显增高，达到或超过220/130mmHg，但患者无明显的临床症状加剧、无靶器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，虽然也属于高血压危象但无需迅速降压，可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。过去和现在的分类命名比较现在的分类及命名高血压危象：（Hypertensivecrises）Emergenciesurgencies1.高血压脑病1.急进性高血压2.急进性-恶性高血压2.围手术期高血压(伴视乳头水肿)3.妊娠高血压3.高血压伴急性器官损害…………急性主动脉夹层急性脑出血急性左心衰急性肾衰子痫…………过去的分类及命名高血压急症(HypertensiveEmergencies)1．高血压危象2．高血压脑病3．急进性-恶性高血压……………定义与分类现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的“高血压危象”未予单独列出;这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入“Emergencies”，没有终末器官急性损害证据时可列入“Urgencies”。定义与分类◆国内文献对高血压危象中两种情况的中文命名尚不一致，有称急症和次急症的，有称危急症和亚急症的。如能统一，将有利于推广、交流和教学。◆根据是否需要立即降压制定的分类无疑具有非常重要的临床意义，对于高血压危急症应使用静脉制剂快速降压治疗，在30-60分钟内将血压降低到安全的水平（一般不立即降到正常值范围）；对高血压次急症可在24-48小时内逐渐将血压降低到适当的水平，一般使用口服降压药。新分类的意义•血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压增高的幅度和速度，往往以后者更为重要。•一般认为舒张压达到或超过130mmHg应属于高血压危象的范畴，但有些患者在更低的血压时就可出现脏器受损，有些慢性高血压患者却可以相对耐受更高的血压而短期内无明显的血管和脏器损害征象;•因此，是否需要立即降压不依赖于血压的绝对值，而取决于血压增高对靶器官的影响。需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症-----Urgencies◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压◆围手术期高血压（如近期的择期手术）◆妊娠高血压◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据◆血压达到或超过2２0/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立高血压危象的发生机理根据以上的概念，高血压危象的发生可以是因为在某种诱因作用下血压在短时间内急剧升高，损害或危及到靶器官，也可以是其他诱因造成的急性靶器官损害或原有慢性靶器官损害的急性加重同时伴有中、重度高血压，此时动脉血压的水平直接影响到靶器官损害的进展甚至危及生命。高血压危象的发生机理急性脏器损害伴高血压许多情况不一定是先有血压急剧升高造成靶器官损害，而是脏器损害使高血压成为极其危险的临床因素之一；或者是脏器损害引起应激反应，交感神经张力增高而出现血压的急剧上升，从而造成恶性循环。然而，诸如心肌梗死、主动脉夹层、左心衰等脏器损害，其基础病变都常常与高血压有关。高血压危象的发生机理短时间内血压急剧升高当机体处于某种应激状态、受到突然打击、精神刺激、突然停用降压药物等情况，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺增多，致使血压明显上升，当血压达到一定的水平可能启动进一步的升压机制，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活;血管加压素水平升高;尤其是发生广泛的血管损伤时由内皮素等强烈缩血管物质介导的全身小动脉痉挛，从而使血压进一步升高。以上就是过去狭义的高血压危象的发生机制。当血压上升超过脏器所能承受的极限时就会出现靶器官的损害，如脑出血、高血压脑病等。高血压危象的发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压机制启动血压骤升靶器官损害高血压危象的发生机理高血压脑病的发病机制目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度，出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓“自动调节破裂学说”。另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调节学说”。高血压危象的发生机理急进性-恶性高血压一组特殊类型的高血压，以青年男性多见。可以发生在高血压初始期或高血压病程中，可来自原发性也可以是继发性高血压，尤其多见于与肾脏有关的继发性高血压。临床上呈进行性发展，血压多可达200/130mmHg以上，并很快危及重要脏器，出现肾、心、脑、视力等障碍。病理变化累及全身小动脉，发生纤维素样坏死或增殖性硬化，小血管病变以肾脏最为突出。其具体机制尚不明确。一般认为与肾素-血管紧张素系统、激肽系统激活或功能亢进有关，但有少数患者血浆肾素水平正常，故有人认为还有其它机制，如免疫机能异常。高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：◆既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）◆血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高◆是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、β受体阻滞剂等◆有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：◆血压测量（双侧，上、下肢）◆心脏有关的查体◆神经系统有关查体◆眼底检查◆肾脏有关的查体化验：◆全血细胞计数◆心电图◆胸片◆血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质◆尿常规※特殊检查：如CT、MRI等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。高血压危象诊断三要素急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度[特殊类型高血压危象的诊断]高血压脑病◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。◆可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。◆有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。◆有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压◆多见于年轻男性◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。•稳定病人情绪•有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；•可使用舌下含服降压药物（见后述）•如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院•有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；然而，在急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压危象的治疗对于继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp12NormalLine3hours高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉