内科学――肾病综合征

第四章肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）第五篇泌尿系统疾病•1、掌握：原发性肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。•2、熟悉：糖皮质激素和细胞毒药物的使用原则。教学目的和要求讲授主要内容病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗概述讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.大量蛋白尿(≥3.5g/d)2.低血浆白蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水肿4.常伴高脂血症(本节课讲解原发性肾病综合征)一、概述前2项诊断必需讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗由多种不同病理类型的肾小球疾病引起二、病因肾病综合征继发性原发性由多种不同疾病引起的肾脏损害分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肾病综合征分类及常见病因讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量•低白蛋白血症：大量蛋白从尿中丢失；肝脏合成白蛋白增加；近端肾小管摄取滤过分解蛋白增多；因胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失。•某些免疫球蛋白（如IgG）、补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少。（二）血浆蛋白变化（三）水肿•长期大量蛋白尿→血浆蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→液体从血管内渗入组织间隙→水肿•有效血容量↓→肾灌注不足→（肾素-血管紧张素-醛固酮活性）↑及抗利尿激素分泌↑→加重水钠潴留→加重水肿（四）高脂血症•肝脏合成脂蛋白↑•肝脏分解脂蛋白↓↓讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾小球结构图（一）微小病变型肾病(MCD)光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜（特征性病变）：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合（本病可转为系膜增生性肾小球肾炎，进而再转为局灶节段性肾小球硬化）病理光镜：病变轻微（Masson，×400）微小病变示意图电镜：左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合微小病变型肾病临床特征•此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的10%～20%•男女，好发儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势•约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解•90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%•成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低•若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶节段性肾小球硬化（二）局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)光镜：病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：可见肾小球上皮细胞足突广泛融合，基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。（根据硬化部位及细胞增殖特点分5型：①经典型；②塌陷型；③顶端型；④细胞型；⑤非特殊型。以上类型以非特殊型最常见，约占半数以上）病理光镜肾小球节段硬化（Masson，×200）光镜肾小球节段硬化（HE×200）局灶性节段性肾小球硬化临床特征•好发青少年男性，多隐匿起病，部分可由微小病变肾病转变而来•50-75%表现为肾病综合征（占我国原发性肾病综合征的5-10%），约2/3患者伴有血尿（部分可见肉眼血尿），本病确诊时约半数有高血压和约30%有肾功能减退•多数顶端型激素治疗有效，预后良好；塌陷型治疗反应差，进展快，多于2年内进入终末期肾衰；其余各型介于两者之间。今年研究表明，本病50%治疗有效，治疗起效慢，平均缓解期4个月，治疗不能缓解者预后差（6-10年超过半数进入终末期肾衰）（三）膜性肾病(MN)光镜：肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期可见肾小球基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。病理光镜左：钉突结构形成（PASM，×400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson，×400）膜性肾病示意图膜性肾病临床特征•通常隐匿起病，约80%表现为肾病综合征（约占我国原发性肾病综合征的20%），约30%伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿•男女，好发于中老年•极易发生血栓栓塞并发症（其中肾静脉血栓发生率可高达40-50%）•约20-35%可自发缓解；约60-70%早期患者（尚未出现钉突）经激素加细胞毒药治疗缓解；随疾病进展，病理变化加重，则治疗效果差•本病可呈缓慢进展，发病5-10年后逐渐出现肾功能损害（四）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN)光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，按增生程度分轻、中、重度免疫病理：分IgA肾病（以IgA沉积为主）及非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主），均常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜：系膜区可见电子致密物病理光镜：肾小球系膜细胞和基质轻度增生左（HE×200）右（Masson，×200）系膜增生性肾炎示意图系膜增生性肾小球肾炎临床特征•本病发病率较高，占我国原发性肾病综合征30%，显著高于西方国家，男女，好发于青少年•约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征•部分患者隐匿起病•本病中：IgA肾病患者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合征，而非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约70%出现血尿，50%表现为肾病综合征•随肾脏病变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率逐渐增加•本病表现肾病综合征患者对激素和细胞毒药的反应与其病理改变相关，轻者疗效好，重者疗效差（五）系膜毛细血管性肾小球肾炎(MCGN)光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”免疫病理：常见IgG和C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积病理光镜：系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，×200）系膜毛细血管性肾小球肾炎示意图系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征•该病理类型约占我国原发性肾病综合征10-20%，男女，好发于青壮年•约1/4~1/3患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；约50~60%患者表现为肾病综合征，几乎所有患者伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿•本病所致的肾病综合征治疗困难，激素和细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差•肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续较快进展，发病10年后约有50%病例将进展至慢性肾衰竭讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗(一）感染（二）血栓、栓塞并发症并发症（三）急性肾损伤（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需诊断步骤：①确诊肾病综合征②确认肾病综合征病因③确定肾病综合征并发症肾活检鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎：2、系统性红斑狼疮：3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：4、糖尿病肾病5、肾淀粉样变性6、骨髓瘤性肾病1、过敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura,HSP):过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。鉴别诊断鉴别诊断2、系统性红斑狼疮(Systemiclupuserythematosus,SLE)：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。鉴别诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，常见病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。鉴别诊断4、糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)：好发于中老年，肾病综合征常见于10年病程以上糖尿病患者。早期可表现为尿微量白蛋白增多，以后逐渐发展为大量蛋白尿。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。鉴别诊断•5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，原发性淀粉样变主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经等；继发性淀粉样变常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾脏受累时常体积增大，呈肾病综合征表现，肾淀粉样变性常需肾活检确诊。鉴别诊断6、多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma,MM):骨髓瘤性肾病好发于中老年、男性多见，可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），累及肾小球时可出现肾病综合征。骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。多骨瘤病例讨论（临床诊断思路）患者，女，28岁，发现双下肢水肿1周就诊。详细询问病史：①水肿的发生、发展情况；②其它症状体征（包括：皮疹、脱发、口腔溃疡、光过敏、关节痛、骨痛、视力下降、头痛、血压高、尿量、尿色、腰痛、尿路刺激征、畏寒发热等）、一般情况（饮食、睡眠、体重等）；③诊疗经过；④既往病史（包括：肾脏病史、糖尿病史、系统性红斑狼疮病史、肝炎病史等）。详细体格检查：辅助检查：①血常规+血生化（包括肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能等）+自身免疫；②尿常规+尿蛋白定量；③泌尿系B超。进一步检查：肾活检水肿、血压高大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症原发性肾病综合征讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗治疗•一般治疗（休息、饮食）•对症治疗（利尿消肿、减少蛋白尿、降脂治疗）•抑制免疫与炎症反应（激素、细胞毒药等）•中医药治疗（雷公藤等）•并发症防治（一）一般治疗1、休息：有大量蛋白尿、严重水肿、低白蛋白血症者需卧床，一般情况好转后，可起床活动，但避免剧烈运动。2、饮食：正常量（0.8～1.0g/kg·d）优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食；水肿时低盐（＜3g/d）；少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）、适当多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）食物。1、噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mgTid。2、潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、氯，潴钾。单独使用利尿效果不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶50mgTid或螺内脂20mgTid。3、袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，强力抑制钠、氯、钾的重吸收。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药应用后立即给药效果更好。（二）对症治疗（利尿消肿）（二）对症治疗（利尿消肿）4、渗透性利尿剂：通过一过性提高胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血；再经过肾小球滤过，造成肾小管内液高渗状态，减少水钠重吸收而利尿。常用不含钠右旋糖酐40