胸腺瘤教育查房

胸腺瘤的教育查房胸腺瘤的临床特征胸腺瘤最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切常见症状：咳嗽、呼吸困难，心悸及胸骨下和肩胛间剧痛。胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：如单纯红细胞发育不全，低丙种球蛋白血症等免疫、内分泌和血液方面的异常。最常见的是重症肌无力重症肌无力重症肌无力发病初期患者往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。病肌的基本现象是：病态疲劳，即运动后加重，休息后减轻，晨轻晚重的特点。受累的肌群：1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽缓慢。3.颈肌：抬头、竖颈困难4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。重症肌无力临床分型1.眼肌型：最多见，可自行缓解，预后较好，表现为眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难，较严重3.全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可能会发生呼吸肌麻痹而死亡。MG危象如果急骤发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称为危象，如不及时抢救，即可危及病人生命。(一)肌无力危象：重症肌无力病人由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生呼吸肌无力，以致不能维持换气功能，在手术创伤、全身感染、分娩后更易发生。(二)胆碱能危象：重症肌无力治疗过程中，若胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力。(三)反拗性危象：药物剂量未变，但突然失效，见于暴发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象疾病诊断1、临床诊断：根据患者的病史和临床表现，尤其是重症肌无力的患者，要考虑胸腺瘤的可能。2、影像学诊断：胸片提供的诊断信息十分有限。胸部增强CT是诊断胸腺瘤的首选方法，能够显示肿瘤病变范围、有无周围组织浸润和远处转移、估计肿瘤分期，对胸腺瘤的治疗和预后有重要的指导价值。3、病理诊断胸腺瘤的治疗1、手术治疗：手术切除是治疗胸腺瘤最有效的方法。外科手术病死率低，平均为2.5%（0.7%~4.9%）；术后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95%2、胸腺瘤对放射治疗和化疗都较为敏感的。病例讨论床号：1051姓名：叶云性别：女诊断：胸腺瘤主治医生：刘法兵患者于20余年前出现双侧上睑下垂，呈晨轻暮重，伴胸闷乏力，活动后加重，于当地医院拟诊“重症肌无力”，给予溴比斯的明，强的松等药物维持治疗。去年在华山医院行胸部CT检查示胸骨后前纵隔内见软组织密度影，未处理。两月前自觉病情加重，为进一步治疗，与2015-05-27收入我科住院治疗。初步诊断：重症肌无力纵隔占位术前检查完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于确定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通气功能的障碍具有重要意义。术前护理问题1知识的缺乏2焦虑术前护理－＞知识的缺乏1药物重症肌无力手术之前，应注意听从医生要指导正确服药，服用抗胆碱酯酶药前必须进食，因为这类药物常会引发腹泻，加重病情。服药期间要注意观察药物反应，若出现大便次数增多或其他异常时，应及时告知医生。抗胆碱酯酶药的药物不足和药量过量会引起重症肌无力危象的发生，应特别注意。患者术前口服溴比斯的明60mg,Tid，观察患者用药前后的反应。告知患者不得私自停药或减量。术前护理－＞知识的缺乏2预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状，减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。患者无吸烟史术前护理－＞知识的缺乏3术前准备备皮、备血，术前教会患者训练床上大小便。患者术前是请假回家的，告知患者保持电话通常，24h随时联系。术前一天晚上八点开始禁食，十点开始禁水，晚上使用开塞露解便，做好个人卫生。术前护理－＞焦虑患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？手术后效果如何等等，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的合作。手术当日•于2015-6-1在全麻下行全胸腺组织切除术。•手术发现肿块位于前上纵隔胸腺部位，约1.5*1cm大小，质硬，包膜完整，无外浸，胸腔无播撒，无转移灶，无胸腔积液。•术后出现Co2蓄积，口插管返监护室，BI评分5.5•术后诊断：胸腺肿瘤重症肌无力术后护理问题气体交换受损清理呼吸道无效导管脱落的危险疼痛焦虑活动无耐力潜在并发症：肌无力危象，胆碱能危象，反拗性危象出血肺不张，肺感乳糜胸术后护理－＞气体交换受损患者术后是因CO2蓄积，口插管返监护室，后接呼吸机机械辅助通气，人机合拍。后于6-1下午拔除口插管，未出现胸闷气促等症状呼吸机时护理：其呼吸模式采用同步间歇指令呼吸，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸，以逐步减少辅助呼吸的次数，尽早待机。患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。（略）术后护理－＞清理呼吸道无效患者自行咳痰差，告诉患者及时清理呼吸道的重要性，保持呼吸道通畅，防止发生坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物潴留，排痰困难者，可加强雾化（每天雾化两次），教会家属雾化后扣背咳痰，手掌呈空心状，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。鼓励患者多翻身，因为患者术后留置三根胸管，所以在翻身时多加注意导管有无固定妥善，教会患者缩唇呼吸，就是在吸气时用鼻子，呼气时缩唇轻闭,慢慢轻轻呼出气体。吸气和呼气的比例在1:2进行,慢慢地呼气达到1:4作为目标，锻炼肺功能。术后护理－＞疼痛由于患者手术方式为正中胸骨切开的方式，术后又留置三根胸管，患者术后的疼痛程度高于一般的胸外科手术患者，而且凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥等都是慎用或禁用。所以对此患者的疼痛护理十分重要。护理措施有：1通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。做好家属的解释工作，争取家属的支持和配合。保持环境安静、舒适。2胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。3中医疗法，如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。患者于6-2疼痛剧烈评分8分，遵医嘱予以地佐辛10mg/iM，半小时后疼痛有所缓解，评分3分，未出现肌无力加重等不适主诉。术后使用地佐辛无明显呼吸抑制作用。由于它激动σ受体而提高血浆的肾上腺素水平，对心血管产生兴奋作用，能增加心脏指数、肺动脉压及左室每搏输出量。静脉注射后有可能引起急性呼吸抑制，呼吸储备量减少的患者使用地佐辛有危险。相对于其他止痛剂较为安全。但还是遵医嘱使用。术后护理－＞引流管保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的颜色，量及性质，每小时大于２００ｍｌ，持续２—３小时，提示胸腔内活动性出血可能，如有乳白色的液体，提示有乳糜胸的可能，如有发生应立即通知医生立即处理。由于患者留置三根胸管，术后第二天开始下床活动。在下床活动时极易发生非计划性拔管，告知患者及家属胸管的重要性，在下床活动时一定要确保胸管固定妥善，在推行输液架时靠身体的前方，缓慢前行，避免牵拉导管。患者术后留置左右各一根胸管水柱波动不明显；一根纵隔引流管，呈Ⅰ度漏气，后都于6-4拔除，未发生出血和乳糜胸，未发生非计划性拔管。术后护理－＞饮食患者是术后第一天起为半流质，可以喝些米汤或粥等，少食多餐。术后第四天起患者改为普食，适合重症肌无力患者的高蛋白食物有牛肉，鱼类，鸡蛋，牛奶等。水果有：苹果、橙子、柚子、杨梅、桃子、桂圆等。患者每天解便一次左右。多数重症肌无力患者的脾胃不好，故调节饮食更为重要，不能过饥或过饱，同时各种营养调配要适当，不能偏食。少食寒凉，多食温补术后护理－＞危象观察、判断及处理重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此对3种危急的判断和处理是很有必要的。术后护理－＞危象观察、判断及处理肌无力危象胆碱能危象原因抗胆碱物质（新斯的明）不足抗胆碱物质过量瞳孔无变大或略大明显缩小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈碱中毒样表现）肌束颤动（一）（十）腹痛及肠鸣音无，腹部胀气有，亢进心率加快减缓术后护理－＞危象观察、判断及处理反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危象的诱因。腾喜龙试验：腾喜龙10mg稀释至1ml先静脉注射2mg，若无不良反应且45s后肌力无提高将剩余8mg约1min缓慢注入。数分钟后，肌无力先改善后恶化者为肌无力危象，症状加重者为胆硷能危象，无改善者为反拗性危象。患者术后未出现以上三种危象。术后护理－＞药物治疗严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。１．用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛腹泻等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。患者术后口服溴比斯的明60mg,Tid，和强的松20mg，Bid。用药后瞳孔等大等圆，未出现腹痛腹泻等。由于患者还口服激素药，要告知患者激素药需餐后服用，且不能突然停药，只可逐渐减量，如需长期使用还需检测血糖。术后护理－＞心理护理心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果。谢谢！