胡瑞成机械通气撤机策略20160921

机械通气撤机策略湖南省人民医院马王堆院区呼吸内科胡瑞成撤机的概念1撤机的时机2常用撤机方法3撤机注意事项4撤机困难/失败5拔管6一、撤机的概念•呼吸机的撤离，简称撤机或脱机，指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终撤离呼吸机的过程。•通常讲的撤机是指撤离有创机械通气。•撤机是一个动态的过程，所需要的时间与原发病、患者的状态、呼吸支持模式和支持强度等多种因素相关。接受机械通气的病人40％时间用于撤机过程。•制定合理的方案有利于保障顺利撤机。二、撤机的时机•把握撤机时机一直是临床医生面临的难题脱机延误增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量。脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率。•理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，即可以开始脱机，但往往缺乏可靠的评价指标。二、撤机的时机:评价撤机的指标•要求：要能正确评价病人自主呼吸能力•传统的主要脱机指标：自主呼吸频率30次/分肺活量至少大于两倍的潮气量（10~15ml/kg体重）最大吸气负压20cmH2O分钟通气量10L/分PaO2/FiO2200顺应性（静态）25~30ml/cmH2O•传统指标评价脱机的正确率只有52%，实用性不强。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标1反映呼吸中枢兴奋性的指标：平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标，受肺机械特征影响较大，限制其应用。气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用指标，正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标•反映呼吸肌收缩强度指标：最大吸气负压（MIP）反映呼吸肌力量，正常值20cmH2O肺活量反映呼吸肌力量，危重病人常难于合作二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：•反映呼吸肌持久力的指标：机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量是反映呼吸肌功能储备的指标膈肌电图：膈肌电图高频波（）与低频波（）的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI=P/PmaxTi/Ttot）二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标3反映呼吸负荷的指标：呼吸功（WOBp）：指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/LWOBp增高的常见原因：气道阻力肺顺应性内源性PEEP呼吸机管道及气管插管阻力过高WOBp的临床意义：WOBp0.75J/L，脱机多能成功；WOBp0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标3反映呼吸负荷的指标：浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。Yang和Tobin于1990年提出，f/VT105是撤机的指征。这一结果并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄70岁撤机过程连续检测f/VT值得出：f/Vt130作为预测成功撤机的指标，而105的预测性较差。自主呼吸试验（SBT）：SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow)压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率其他撤机技术：无创通气技术容量支持自动导管补偿适应性支持通气三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SBT•SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现。•SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止。•SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测。•SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，77％以上能顺利撤机。•尚无明确说法•以下临床和生理学指标标准可作参考:原发病基本得到控制无休克FiO2≤0.4-0.5PaO2/FiO2＞150－200PEEP≤5－8cmH2OPH≥7.25VE20L/min浅快呼吸指数125bpm/LSBT撤机技术:何时开始SBT?SBT撤机技术:T管脱机•是SBT试验中最传统、常用的方法。•机械通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。•目的：作为脱机判断的短暂试验，持续时间为30～120min。作为呼吸机依赖病人的逐步脱机方法，逐渐延长SBT时间。SBT撤机技术:T管脱机•注意事项：撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的加温湿化器提供加温加湿的气体。SBT撤机技术:CPAP模式•CPAP模式可改善氧合,吸气相正压可减少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。SBT撤机时CPAP设置水平常为5cmH2O。•CPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如COPD病人，由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的CPAP能维持小气道的开放。•对于许多病人，并没有证据表明CPAP在SBT时是有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭。SBT撤机技术:PS(low)模式•SBT脱机时PSV常设置为5～8cmH2O•PSV(low)脱机方式的支持者认为它能克服SBT时人工气道引起的气道阻力增加。•但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿。•注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加。SBT撤机技术:恢复机械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变10mmHg；2、脉搏110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率30次/分，或每分钟增加10次以上；4、潮气量250~300ml（成人）；5、出现严重心律失常或心电图改变；6、PaO260mmHg；7、PaCO255mmHg；8、PH7.30。以上指标中，PaO2、PaCO2标准不适用于COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。SBT撤机技术:结果评价SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％的病人都能顺利脱机。有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似。如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的。SBT撤机技术:过程与结果评估湖南省马王堆医院RICU呼吸机撤机评估表姓名：诊断：住院号：插管类型：气管插管□气管切开□经鼻插管□项目评估内容1d2d3d4d5d6d7d撤机筛查导致机械通气的病因好转或袪除呼吸与血气参数：氧合指数（PaO2/FiO2）＞150－200，FiO2≤0.4-0.5,PEEP≤5－8cmH2O,PH≥7.25血流动力学稳定（无低血压，无使用血管活性药物）有自主呼吸的能力3min自主呼吸试验（SBT）8＜f＜35次∕分，Vt＞4ml/kg，f/Vt＜130，SpO2＞90%心率＜120次∕分，或增加＜20次∕分，R＜30次/分，或增加＜10次∕分收缩压变化＜20mmHg，舒张压改变＜10mmHg，未出现严重心律失常或心电图改变3～30minSBT评价指标同3min自主呼吸试验30～120minSBT评价指标同3min自主呼吸试验评价结论可以撤机延缓撤机评估人评估日期备注：符合“√”不符合“×”未评估“—”三、常用撤机方法:PSV模式•PSV通气模式下，每次呼吸都由病人触发，吸气时间、呼气时间、TV、气流速度在压力支持条件下受病人自身控制。•撤机开始时，调节压力支持水平使呼吸频率小于30次/分，VＴ达到10－12ml/kg，随后逐步降低PS水平（每次降低2~3cmH20），逐步减少呼吸机做功。•当压力支持为8-10cmH２O时，PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况，4－6小时后可撤机。三、常用撤机方法:PSV模式•PSV撤机模式的优点:T型管或SIMV方式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替，而PSV模式逐渐增加做功负荷于每次自主呼吸，因而更为规律、平稳。PSV时吸—呼气时间、吸气深度均由患者控制，人机协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。•应用PSV时应注意：当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时，可以出现吸气时间的延长，可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功。对策是应用低水平的PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机。三、常用撤机方法:SIMV模式•SIMV模式下通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。•在短期机械通气患者,SIMV频率可以在数小时内迅速下调撤机，在长期机械通气者则需较长的过程。•方法：撤机开始时SIMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3次/分至每天下调1～2次/分的速度渐减SIMV频率,直至频率达2～4次/分后不再下调。维持2～4h后若情况稳定,可以脱离呼吸机。三、常用撤机方法:SIMV模式•SIMV方式是逐步过渡的较为平稳的技术。这种逐渐变化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2上升。在SIMV方式撤机的最后阶段,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应,可以换用T型管。•注意：SIMV本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，但实际上，在进行指令通气送气时，呼吸肌可能并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲劳。目前在使用SIMV脱机时，多同时加用PSV，以减少病人额外做功。三、常用撤机方法:SIMV+PSV模式•SIMV与PSV的结合方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，已成为临床上较为常用的撤机手段。•可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。•撤机开始时将SIMV频率调至可使SIMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(一般需大于8～10cmH2O)，然后先将SIMV的频率下调,其速度与单纯SIMV方式相仿或稍快,当调至0～4次/min后,再将PSV压力水平逐渐下调，直至8～10cmH2O左右，稳定2～4h后可以