药品统一采购计划表(样表)

序号药品名称剂型规格单位价格数量合计医疗机构药品统一采购计划表采购单位：采购时间：年月日生产企业以下为备案采购药品第1页，共2页序号药品名称剂型规格单位价格数量合计医疗机构药品统一采购计划表采购单位：采购时间：年月日生产企业报表人:配送人：审核人：时间：注：本表一式三份，医疗机构、配送中心、配送企业各一份。计划采购金额合计：本页合计：医疗机构（签章）：配送企业（签章）：配送中心（签章）：第2页，共2页