压疮风险评估及预防

压疮的风险评估及预防蒙城县中医院北区邓金秋压疮的定义（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮是由于压力、剪切力和或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮的分期(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感压疮的分期（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。压疮的分期压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛压疮的分期压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症；压疮的分期怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；压疮的分期不能分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮风险评估压疮危险因素压疮高危人群风险评估量表皮肤评估营养评估心里社会评估压疮的危险因素直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用。其它风险因素：局部皮温升高、营养不良、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾病。凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知障碍患者压疮的高危人群风险评估量表Braden评分标准1987年设计，适用于老年人及内外科成年患者，≤18分表示有风险。BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮风险评估制度1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内完成评估，评分≤18分，建立压疮风险评估表，悬挂“防压疮”标识。2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认真落实预防措施，建立翻身记录单，2小时翻身一次，24小时内填写《压疮高危患者申请上报单》报护理部，签署压疮高危知情同意书。压疮风险评估制度3、评估要求：⑴评分13-17分，每周评估记录一次；⑵评分≤12分，三天评估记录一次；（3）病情变化时随时评估。4、对于院外带入压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》，根据评估分期落实治疗护理措施。压疮风险评估制度5、住院期间患者如果发生压疮，应建立《压疮观察评估记录单》，24小时内上报《压疮上报单》和《不良事件》，申请难免压疮定性会诊认定，根据评估分期落实治疗护理措施。6、患者出院时此表在病区保存，转科时随病人至转入科室并做好交接。系统的全身皮肤的评估（通过视诊和触诊，全面评估皮肤状况，特别注意骨隆突处的皮肤）皮温过高、硬结包括指压不变白的红斑皮肤干燥或浸润皮肤含水量、疼痛等皮肤评估体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立危险因素。住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、颜色、温度、水分、感觉。营养筛查是一个动态过程。营养的评估心理社会评估心理社会评估是为了确认影响患者的疾病体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性以及对健康照顾的整体反应完整的心理社会评估包括：精神状态、心里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育要求等压疮的预防一、使用压疮危险评估工具评估易感人群，确定危险因素，采取充分的预防措施。有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险病人每班进行皮肤检查。压疮的预防二、降低压力，防止再次受压，压力的管理:1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），鼓励患者最大限度的活动。。压疮的预防2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（厚度8—10厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。3、尽可能避免使用约束带及镇静剂压疮的预防三、摩擦力和剪切力的管理1、床头抬高不得超过30度。（翻身床）2、必要使用牵吊装置。（吊床）3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手法）4、保持皮肤清洁。5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。（压疮敷料）压疮的预防四、潮湿的管理1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及饮用水压疮的预防五、营养管理---营养支持1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等饮食。2、吸收不良者给予胃肠调理3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造廔、空肠造瘘、肠外营养。4、低蛋白血症静脉补充白蛋白5、贫血者输血压疮的治疗压疮治疗护理措施：治疗新主张1、湿性疗法治疗新主张2、自溶性清创压疮的治疗深部组织损伤期：完全减压无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。压疮的治疗Ⅰ期压疮：防止继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或者减压贴保护，最长在伤口部位贴敷7天。Ⅱ期压疮：完全减压如有水疱，剪开疱皮充分引流生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，伤口周围皮肤待干渗液较少时，用溃疡贴或透明贴覆盖伤口，3-5天换药一次，渗液较多使用泡沫敷料覆盖（如超薄型敷料，有边形敷料），1-2天更换一次。压疮的治疗Ⅲ期压疮：完全减压生理盐水冲洗伤口刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料，2-3天更换一次。经以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外覆盖泡沫敷料。渗液情况更换敷料。压疮的治疗Ⅳ期压疮:完全减压生理盐水冲洗伤口外科清创；在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。无感染但有焦痂，渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖泡沫敷料。肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期第4步处理伤口。压疮的治疗不可分期：完全减压处理盐水冲洗伤口外科清创难切除的焦痂的腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。预防压疮的误区预防压力的误区:（1）、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。（2）、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。（3）、翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。预防压疮的误区预防摩擦力的误区（1）频繁过度清洁皮肤(避免使用碱性清洁剂）。（2）酒精等消毒剂擦拭。（3）独自搬动危重患者。预防压疮的误区预防潮湿的误区：（1）使用烤灯等使皮肤干燥（2）涂凡士林等油性剂（3）创面局部吹氧使创面结薄痂。（正确的用氧方式，高压氧有效。）