宫颈癌新分期指南(2)

分期标准分期对比分期依据争议1234宫颈癌转移方式02淋巴转移01直接蔓延03血型转移2014VS20182014版（旧版）宫颈癌分期主要基于临床检查2018版（新版）分期则纳入影像学或病理证据分期标准1分期对比2分期依据3争议4Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）IA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIA1间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIA2间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIB临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于ⅠA期IB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cmIB2临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmII肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3IIA无宫旁组织浸润IIA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cmIIA2临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cmIIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙，肿瘤累积阴道下1/3,由肿瘤引起的肾盂积水或者肾无功能的所有病例，除非已经知道其原因引起IIIA肿瘤累积阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁，或者引起肾盂积水或者肾无功能IV肿瘤超出了真骨盆范围，或侵膀胱和/或直肠粘膜IVA肿瘤侵犯临近的盆腔器官IVB远处转移Ⅰ肿瘤局限于宫颈（是否扩展至宫体可以不予考虑）IA仅在显微镜下可见浸润癌，间质浸润深度＜5mmIA1间质浸润深度＜3mmIA2间质浸润深度＞3mm，＜5mmIB浸润癌浸润深度≥5mm，超过（ⅠA期），癌灶仍局限在子宫颈IB1浸润癌浸润深度≥5mm，病灶最大经线＜2cmIB2病灶最大经线＞2cm，＜4cmIB3病灶最大经线＞4cmII癌灶超出宫颈，但未达阴道下1/3，或未达骨盆壁IIA侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润IIA1癌灶最大径线＜4.0cmIIA2癌灶最大径线≥4.0cmIIB有宫旁浸润，但未达到骨盆壁IB1IB2不考虑水平浸润III癌灶累及阴道下和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和或者（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结IIIA肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或者肾无功能IIIC不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或)主动脉旁淋巴结（注明r（影像学）或p（病理证据）IIIIC1仅累及盆腔淋巴结IIIIC2主动脉旁淋巴结转移IV肿瘤侵膀胱或直肠粘膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期IVA转移临近的盆腔器官IVB转移到远处器官淋巴结归为分期1可利用影响学和病理学结果对临床检查的肿瘤大小和扩展程度进行补充用于分期3影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期为IIIC1r,假如病理学发现的，则分期为IIIC1p需记录影像和病理技术的类型2淋巴脉管间隙LVSI浸润不改变分期，不再考虑浸润宽度注明分期标准分期对比分期依据争议1234特点2014FIGO分期2018FIGO分期stageIAstageIB1stageIB2stageIB3stageIIIC1stageIIIC2水平浸润范围≤7.0mm肿瘤直径≤4.0cm肿瘤直径＞4.0cmN/AN/AN/A不再考虑水平浸润深度肿瘤直径＜2.0cm肿瘤直径2.0-4.0cm肿瘤直径≥4.0cm仅累及盆腔淋巴结累及腹主动脉旁淋巴结1.影像学结果及病理学结果都可以用于分期，而不在局限于原有的临床分期2.影像学发现盆腔淋巴结转移，则标注为IIIC1r。病理学发现的则标注为IIIC1p2018版宫颈癌更新对比分期标准分期对比分期依据争议1234研究方法ⅠB：8909例浸润深度≥5mm，癌灶局限子宫颈，行根治性子宫切除ⅠB3期1682ⅠB2期3620ⅠB1期3604020406080100120类别1类别2类别3类别4ⅠB1ⅠB2ⅠB39792.183.1生存率对比研究结果2018FIGO分期对于ⅠB期患者明显影响患者预后。而多因素回归分析也提示最新2018分期系统是影响ⅠB期患者预后的独立预后因子。对于ⅠB期宫颈癌患者，肿瘤大小是影响患者预后的独立危险因素，肿瘤直径＜2cm、2-4cm，≥4cm患者预后之间具有统计学差异！研究方法T3（癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和（或）累及盆腔）39.3%T2（癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁）58.7%T1（癌灶局限在宫颈)58.7%ⅢA期1033例ⅢB期3812例ⅢC1期6888例Ⅲ期11733例1.单因素生存分析提示ⅢC1期患者预后在统计学上明显优于ⅢA和ⅢB期。2.ⅢC1期中的T3b期（结合T分期）的患者预后明显差于ⅢB期结果表示总结2018FIGO分期对于ⅠB期患者明显影响患者预后。而多因素ⅢC1期宫颈癌患者，T分期是影响预后的独立危险因素，对于ⅢC1期患者，其预后与局部肿瘤侵犯范围密切相关。提示对于宫颈癌ⅢC1期不应理解为一个单独的分期，应该结合T分期来评估预后亮点：增加淋巴结转移相关的分期标准讨论IAIA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIA1间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIA2间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmIA期需经LEEP、CKC、宫颈或全宫切除标本诊断。锥切切缘阳性归为IB1LVSL不改变分期仍影响治疗决策：IA1/LVSI+需按IA2处理，术后补充治疗仍需参考Sedils标准或“四因素模型”1.浸润深度5㎜者，宽度＜7㎜者极少。影响:≥3张切片微浸润需考虑是否不再按IB1期处理2.:常为多点病灶，宽度＞7㎜，宽度指标不适合于腺癌，病理常按讨论---1.以组织形态学为分类基础2.以浸润方式代替浸润深度3.较准确预测淋巴转移风险讨论IBIB浸润癌浸润深度≥5mm，超过（ⅠA期），癌灶仍局限在子宫颈IB1浸润癌浸润深度≥5mm，病灶最大经线＜2cmIB2病灶最大经线＞2cm，＜4cmIB3病灶最大经线＞4cm1.肉眼可见病灶可直接活检，不满意者行小LEEP2.增加病灶直经2cm新临界点，根据SEER数据库资料，IB期的五年生存率分别为IB1:97%,IB2:92.1%,IB3:83.1%3.扩展到宫体被忽略7580859095100IB1IB2IB3讨论IIICIIIC不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或)主动脉旁淋巴结（注明r（影像学）或P（病理证据）IIIIC1仅累及盆腔淋巴结IIIIC2主动脉旁淋巴结转移1、结核和艾滋感染淋巴结亦可能出现肿大。FIGO并未针对恶性病变和炎症在影像学检查上的差异，制定鉴定标准，交由临床医生判断。必须谨慎判断病例在影像学上是否足够可以达到更高的分期。2.淋巴结转移灶小于0.2mm为孤立肿瘤细胞。0.2至2mm为微转移灶，其影响未明，可做记录，但不改变分期。大于2mm才为转移灶。3.已有报道证实，前哨淋巴结具有良好的敏感性，特异性和可接受的假阴性率。在合适的设备条件，严格遵守手术流程，良好的病理学及免疫组化技术支持下，可开展LSN。4.淋巴结的手术病理评估都需要良好的手术技巧。5.病理学检查仍是金标准，但影像学检查可用于评估疾病类及范围。1988—2014，SEER数据库72552例宫颈癌1.部分IIIC1生存率优于IIIA-IIIB2.IIIC1生存和肿瘤局部因素相关讨论1.好的分期应利于指导临床实践和准确推测预后，分期越高，预后越差，新分期却出现IIIC1生存优于IIIA—IIIB2.IIIC期FIGO并无分层治疗推荐，全部推荐同期放化疗，部分IIIC1也可以采用手术加放疗3.在TNM分期中，主动脉旁淋巴结转归为IVB期，其预后差于IVA，本分期则分为IIIC2FIGO分期5年生存率FIGO分期5年生存率IIIA期46.0%IIIC1（T1,旧I期）74.8%IIIB42.6%IIIC1（T2,旧IIB期）58.7%IIIC162.1%IIIC1（T3,旧IIIB期）39.4%讨论讨论IV1.影像学下脂肪间隙模糊可能提示膀胱和直肠受累，但非确诊条件2.有临床症状时推荐行膀胱镜检查和直肠乙状结肠镜检查3.桶状、内生型并侵犯阴道前壁时，应考虑行膀胱镜检查所有可疑的IV期患者应该通过组织学检查证实无变动1.周晖等,《FIGO2018妇癌报告》——子宫颈癌指南解读.中国实用妇科与产科杂志,2019(01):第95-103页.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.CervicalCancerVersion3.2019—December17,2018.3.Matsuo,K.,etal.,Validationofthe2018FIGOcervicalcancerstagingsystem.GynecolOncol,2019.152(1):p.87-93.参考文献Ⅰ肿瘤局限于宫颈（是否扩展至宫体可以不予考虑）IA仅在显微镜下可见浸润癌，间质浸润深度＜5mmIA1间质浸润深度＜3mmIA2间质浸润深度＞3mm，＜5mmIB浸润癌浸润深度≥5mm，超过（ⅠA期），癌灶仍局限在子宫颈IB1浸润癌浸润深度≥5mm，病灶最大经线＜2cmIB2病灶最大经线＞2cm，＜4cmIB3病灶最大经线＞4cmII癌灶超出宫颈，但未达阴道下1/3，或未骨盆壁IIA侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润IIA1癌灶最大径线＜4.0cmIIA2癌灶最大径线≥4.0cmIIB有宫旁浸润，但未达到骨盆壁III癌灶累及阴道下和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和或者（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结IIIA肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或者肾无功能IIIC不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或)主动脉旁淋巴结（注明r（影像学）或p（病理证据）IIIIC1仅累及盆腔淋巴结IIIIC2主动脉旁淋巴结转移IV肿瘤侵膀胱或直肠粘膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期IVA转移临近的盆腔器官IVB转移到远处器官根据肿瘤大小或扩展范围根据淋巴结转移THANKS谢谢观看