爱爱医资源-【专家课件】阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速概述是起源于希氏束或希氏束以上的主要为突发突止的心动过速，是快速性心律失常的主要类型。概述PSVT的起源部位及电生理分类折返机制触发机制房室旁路前传性心动过速洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速房室旁路逆传性心动过速加速性交界性心动过速房室交界性慢旁路折返性心动过速自律性异常房室结折返性心动过速某些房性心动过速房内折返性心动过速阵发性交界性异位激动性心动过速窦房结区域折返性心动过速窦性心动过速房室结折返性心动过速AVNRT是PSVT常见的一种形式，约占50%。多见于女性，通常40岁以前发生心率变化比较大，其心率范围在100~280bpm，平均为170bpm房室结折返性心动过速房室结折返的发生机制房室结折返性心动过速房室结折返的发生机制房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速心电图表现（一）心动过速的诱发房性期前收缩（刺激）室性期前收缩（刺激）（二)P波与QRS波关系下壁导联出现假s波，V1导联出现假r波下壁导联假q波，其发生率为4%;心电图未发现P’房室结折返性心动过速心电图表现特殊表现：1大量试验与临床证据揭示大多房室结的折返环局限于房室结，心房及希氏束不是折返环的必要成分，因此，心动过速心电图可表现前传及逆传阻滞或房室分离2不典型AVNRT：表现快径顺传慢径逆传，RPPR房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速鉴别诊断1房速2AVRT3房扑2：1房室传导房室结折返性心动过速鉴别诊断1．心率心率重叠较大，鉴别意义较小。值得注意的，如果心动过速时的心率为150bpm左右，应首先除外有无AFL，因为AFL的心房频率最常见为300bpm左右，2：l房室下传时，心室率在150bpm左右。因此，出现心室率为150bpm的心动过速时，需仔细观察II、III、AVF以及V1导联有无F波，房室结折返性心动过速鉴别诊断2．QRS电交替QRS电交替定义为至少在一个导联上出现QRS振幅交替，逐跳之间的振幅差异＞1mm。对于QRS电交替的鉴别诊断意义，文章报道结果不一致，有学者认为电交替是预测AVRT的一项有意义的指标，但另有学者持反对意见，认为电交替与心动过速的类型无关，与心率有关，心动过速的心率快时容易出现电交替。Kalbfleisch等研究显示QRS电交替更常见于AVRT，并且在心率快时容易出现。出现电交替的心动过速心率快于不出现者（201±30vs．179±28bpm，p＝0.0001）。经过心率校正后，QRS电交替仍然是AVRT的独立预测因子（p＝0.002）。房室结折返性心动过速鉴别诊断3．RP／PR在心动过速发作的心电图上如果能识别P波，将有助于鉴别诊断。根据P波的位置又可以分为两种情况：（1）RP/PR＜1，常为AVNRT和AVRT。此时若RP＞70ms，多数为AVRT；若＜70ms，AVNRT可能性大。（2）RP/PR＞1，需考虑以下3种常见的心动过速：AT、非典型的AVNRT（快-慢型AVNRT）以及一种特殊的慢旁路参与的AVRT（又称持续交界区的、反复心动过速，permanentjunctionalreciprocatingtachycardia,PJRT）.房室结折返性心动过速鉴别诊断4.假s波和假r’波假s波定义为心动过速时II、III、AVF导联出现s波，而窦性心律时没有相应的s波；假r’波定义为心动过速时V1导联出现明显的r’波，而窦性心律时无相应的波。当心动过速时出现假s波和假r’波时，强烈提示为AVNRT,。房室结折返性心动过速鉴别诊断5.窦性心律时心电图有无预激表现如果窦性心律时为预激的心电图表现，则常为AVRT。其敏感性和特异性分别为45%和98%。房室结折返性心动过速鉴别诊断6.心动过速时的房室关系II度房室阻滞可发生在AFL和AT。多数AFL患者可表现为2：1下传，由于AFL的心房率大多在300bpm,因此2：1下传时心室率为150bpm,因此出现150bpm的心动过速时，需仔细辨认有无扑动波，也可通过刺激迷走神经的方法进一步显露扑动波以鉴别。三分之一的AT患者可出现2：1房室阻滞，极少数情况下AVNRT也可出现。一旦出现2：1房室阻滞可除外AVRT。房室结折返性心动过速鉴别诊断房室旁路折返性心动过速AVRT是由旁路前传或逆传，心房，心室及正常房室传导系统均参与形成的一种PSVT。可分为：显性，隐性，隐匿性房室旁路及慢传导房室旁路（实质是具有递减传导功能的隐匿性房室慢旁路）。房室旁路折返性心动过速一心动过速的发生机制大多数心动过速的发作由房性期前收缩触发；在旁路的心房端较易诱发心动过速，而远离这一部位则不易诱发。房室旁路折返性心动过速心电图特点（一）P与QRS关系：RP间期始终固定不变（二）束支阻滞对心动过速的影响：在心动过速起始时，AVRT较房室结折返更易出现束支阻滞，尤以左束支阻滞型最为常见。由于两个心室的一部分是组成折返环的必要条件，旁路同侧的束支阻滞将使心动过速的频率减慢。束支阻滞时心动过速周长延长》35ms是诊断束支阻滞同侧游离壁旁路的指标。相关研究持续性交界区折返性心动过速持续性交界区折返性心动过速(PJRT)是一种临床上较少见的室上性心动过(PSVT)，它是一种具有递减传导性能的房室旁路参与的PSVT。临床少见，主要见于儿童及年轻人。持续性交界区折返性心动过速发生机制：逆传慢旁路可位于右房室环任何部位及左房室环的后及侧部，以右后间隔为多发部位；这种旁路的纤维是比较纤细而且走行迂曲，是其传导速度慢，具有递减传导的原因；也可能因为慢旁路由类似房室结样组织构成，因而有传导速度慢且有递减传导的特点。持续性交界区折返性心动过速心电图特征1窦律是P波形态，PR间期及QRS波形均正常，无预激波2心动过速发作时无PR延长表现3心动过速中呈逆行P波，在下壁导联为负向波,P波远离QRS呈长RP心动过速，RPPR;但也可RP=PR，RP范围为100~300ms