2011年多发性骨髓瘤指南.PPT

2011年NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南多发性骨髓瘤•多发性骨髓瘤是一种肿瘤浆细胞病，其特征是骨髓微环境中恶性浆细胞的克隆性增生，血液或尿中存在单克隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍。•1、初诊MM的诊断•2、分型、分期•3、治疗诊断•初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。•初诊评估：血常规、BUN/肌酐、电解质、LDH、Ca2+/白蛋白血清游离轻链、β2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE24小时尿总蛋白、蛋白电泳（UPEP）和免疫固定电泳（UIFE）骨骼检查单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISH：del13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、1q21扩增•免疫球蛋白(Ig)由2条重链和2条轻链由二硫键连结构成。重链有γ、α、μ、δ、ε5种,但各类Ig(G、A、M、D、E)的轻链均相同,分为κ(Kappa)、λ(Lambda)2个型别。κ只有1型,λ则有λ1、λ2、λ3、λ6。每个Ig分子上只有一个型别的轻链,而不可能是κλ或λxλy。当代谢失调和多发性骨髓瘤时,血中出现大量游离轻链(FLC),并由尿中排出,即尿本周蛋白。•99%以上的MM患者增殖的浆细胞分泌单克隆性Ig或其多肽亚单位。非分泌性MM(NSM)1%。在分泌性MM中,45%的只分泌完整的Ig分子,30%患者分泌完整Ig分子和FLC,25%的患者只分泌FLC。•血清FLC对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC的定量检测。•FLC的检查不能取代24小时尿蛋白电泳。•血清FLC结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。诊断标准•骨髓瘤的诊断：至少有10%的克隆骨髓浆细胞血清或尿液单克隆蛋白•与骨髓瘤相关的器官功能障碍：高钙血症[11．5mg/dl(2.88mmol/L)]；肾功能不全[肌酐2mg/dl（177μmol/L）]；贫血（血红蛋白10g/dl或低于正常2g/dl以上）；骨病（溶骨或是骨质减少）。分类•单发浆细胞瘤•冒烟型（无症状）MM•活动性（症状性）MM单发浆细胞瘤•单发浆细胞瘤的诊断是排除其他系统性疾病。•推测为单发浆细胞瘤的病例往往存在其他潜在的疾病。如肿瘤骨转移。冒烟型（无症状）MM•血清M蛋白≥30g／L和（或）骨髓克隆性浆细胞≥10%，无相关器官或组织受损（无重要器官损害，包括骨病变）或症状。活动性（症状性）MM满足以下一项或多项：•钙水平升高（11．5mg/dl）；•肾功能不全（肌酐2mg/dl）；•贫血（血红蛋白10g/dl或低于正常2g/d1）；•骨病（溶骨或是骨质减少）。国际分期系统•Ⅰ期：血清β2-微球蛋白3.5mg/L，血清白蛋白≥3.5g/dl。•Ⅱ期：血清β2-微球蛋白3.5mg/L，加血清白蛋白3.5g/dl；或者无论血清白蛋白水平如何，血清β2-微球蛋白为3.5mg/L至5.5mg/L。•Ⅲ期：血清β2-微球蛋白≥5.5mg/L。骨或骨外单发性浆细胞瘤基础治疗•骨单发浆细胞瘤初始治疗是相关区域的放疗（45Gy或更多），有治愈的可能。•骨外浆细胞瘤初始治疗是相关区域的放疗（45Gy或更多）和（或）手术。MM的诱导治疗及随访•冒烟型（无症状）MM：先观察3～6个月，若疾病进展至症状性MM，按照活动性（症状性）MM治疗。MM的诱导治疗及随访•活动性（症状性）MM：诱导治疗、双膦酸盐治疗和辅助治疗。非移植候选人初步诱导疗法：•硼替佐米/地塞米松•来那度胺/低剂量地塞米松（1类）•脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）•马法兰/泼尼松（MP）•马法兰/强的松/硼替佐米（MPB）（1类）•马法兰/强的松/雷利度胺（MPL）•马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类）•沙利度胺/地塞米松（2B类）•长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD方案）（2B类）移植候选人初步诱导疗法：•硼替佐米/地塞米松（1类）•硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松•硼替佐米/阿霉素/地塞米松（1类）•硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（2B类）•硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类）•地塞米松（2B类）•雷利度胺/地塞米松（1类）•脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类）•沙利度胺/地塞米松（2B类）维持治疗•干扰素（2B类）来那度胺类固醇（2B类）沙利度胺（1类）±强的松（2B类）辅助治疗骨病治疗1、双膦酸盐治疗：如帕米磷酸钠2、放疗：低剂量放射治疗（10-30戈瑞）可作为姑息治疗无法控制疼痛，病理性骨折或脊髓压迫。高钙血症：水化、利尿、血浆置换