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腹膜透析——从指南到实践上海交通大学医学院附属仁济医院林爱武腹膜透析历时四十余年技术不断成熟各国/各地区/各中心发展差异大各中心的透析质量差异大USRDS2005NDT2005;20:1207-1213腹膜透析历时四十余年技术不断成熟各国/各地区/各中心发展差异大各中心的透析质量差异大大量的循证医学研究问世,带来不同的观点指南和推荐(guidelineandrecommendation)•分析了大量的循证医学研究,总结出一些公认的、一致的、费用-效益比最佳的结论•帮助临床医疗工作者有依据地进行医疗实践•帮助提高医疗水平,改善患者预后•良好的教材CaringforAustralasianswithRenalImpairment(CARI)EuropeanBestPracticeGuidelinesforPeritonealDialysis(EBPG)KidneyDiseaseOutcomeQualityandInitiative(KDOQI)InternationalSocietyofPeritonealDialysis(ISPD)腹膜透析相关主要临床指南://有关小分子溶质清除的指南检测指标Kt/V(CAPD)Kt/V+Ccr(APD)Kt/VCcr(APD)Kt/VCcr(APD)Kt/V检查频率—每6月—每4月目标值Kt/V1.7Ccr45Kt/V1.6Ccr60(H,HA)Ccr50(L,LA)Kt/V1.7Ccr45Kt/V1.7其他AdequacyofdialysisshouldbeinterpretedclinicallyratherthanbytargetingonlysoluteremovalAdequacyshouldinvolvevariousmeasurementsincludingclinicalassessment——有关残肾功能的指南检测频率Every1-2mifpracticable,otherwisenoevery4-6mSuggest2m(APD)4-6m(CAPD)—1m(UV)2-4m(clearance)方法—MeanofCureaandCcr-24hurineMeanofCureaandCcr-24hurineMeanofCureaandCcr-24hurine其他—避免肾毒性药物避免肾毒性药物有关液体/容量状态的指南检测指标临床评估临床评估—引流量,残肾功能,血压检查频率“regularassessment”Every2mMonthly,lessifstable目标值——1L/d—其他PET保存腹膜利尿剂保护残肾功能Icodextrin饮食控制2月临床评估保护残肾功能IcodextrinIcodextrin饮食钠和水的限控制利尿剂肾移植有关腹膜转运特性的指南检测指标—标准PET—推荐PET,SPA,PDC检查频率“regularassessment”-annually建议每年—推荐临床需要时其他当出现超滤失败时应用3.86%PET首次在透析4周后进行,试验前避免使用Icodextrin在建立患者透析处方时应考虑标准PET的结果首次在透析4-8周后进行有关营养状态的指南检测指标—dietevaluation,nPCRDEXA,BIABW,BMI,SGAAlbuminSGA,nPNAnPNA,albumin,SGA,BW,dietinterviewsanddiaries检查频率—营养评估1-3m饮食评估6m6m临床评估1-2m饮食评估DPI4-6m目标蛋白摄入——nPNA1DPI0.9-1.1有关贫血的指南检测指标—HbFerritin,TSATB12,folateHRCHbFeritinHRCorTSATHBFeritinTSAT检查频率—Hb:2mIronrelated:3mB12,folate:12m6m临床评估1-2m饮食评估DPI4-6m目标值—Hb:110-120Fetritin:100TSAT20%Hb:110-120Fettitin100TSAT20%Hb:110-120Fetritin100AndTSAT20%有关代谢状态的指南检测指标LDL——CholesterolLDL,HDL,TGDiabetics检查频率———处方改变后2-3m每年目标值LDL100——LDL100Non-HDLchol130其他Avoidhypertonicdialysateindiabetics7.5%Icocouldbeusedinptstoavoidexcessiveglucose有关肾性骨病的指南检测指标—Ca(mmol/L)P(mmol/L)CaPiPTH—Ca(mmol/L)P(mmol/L)CaP(mg2/dl2)iPTH(pg/ml)检查频率—1m—Ca,P:1miPTH:3m目标值—Ca:2.1-2.4P:0,8-1.6CaP:4.0iPTH:正常高限1-3倍—Ca:2.1-2.37P:1.13-1.78CaP:55iPTH:150-300FromGuideline…Kt/V、Ccr仅是评价透析充分性的指标之一对于特定的患者来说,自我感觉、代谢情况、贫血,营养状况和液体及钙磷代谢的平衡等同样是反映透析充分与否的指标给予患者透析处方时要综合评估患者的总体情况而不是单单看一个数值需要对患者进行定期监测和调整患者的残肾功能在透析患者营养不良、炎症、动脉粥样硬化、心血管疾病发生率中起重要作用透析处方时要注意保存患者的残肾功能避免过大的透析剂量避免不必要的高糖透析液的使用和过多过快地超滤避免肾毒性药物应用有指征地使用利尿剂和ACEI/ARB生物相容性透析液的应用FromGuideline…ISPD有关腹膜炎的指南1983年首次发表1989,1993,1996和2000年进行了修订腹膜炎指南——ISPD2005每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后每一中心要监测感染率,至少每年一次(opinion)PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个病人月一次(0.67次/病人年)预防腹膜炎置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险(evidence)针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险(evidence)培训方法影响PD感染的风险(evidence)侵入性操作可偶尔造成PD患者的腹膜炎(evidence)严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联(evidence)每一个中心都应该评估出口处感染的致病微生物,并制定一个对本中心恰当的方案来减少出口处感染。ISPD_腹膜炎_培养技术培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%将50mL腹透流出液在3000g下离心15分钟,在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水后再悬浮,并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。(阴性率在5%以下)血培养瓶中直接注入5-l0mL腹透流出液(阴性率为20%)经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果(opinion)革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素,革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙类药物(evidence)ISPD_腹膜炎_经验性抗菌素选择ISPD_腹膜炎_难治性腹膜炎采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎,应拔除导管来保护腹膜以备将来使用(evidence)治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜,而不是挽救导管延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间,损害腹膜,有的患者甚至死亡Howtodo…重视培训和预防腹膜炎致病菌(金葡菌、绿脓杆菌、霉菌)、老年人、长期透析、营养状况差、慢性炎症状态以及合并心血管并发症和糖尿病的患者发生腹膜炎后预后差治疗后腹透流出液的白细胞数持续居高不下,预示预后较差对于已经发生的难治性腹膜炎,应尽早拔除腹透管腹膜透析专家共识中华肾脏病杂志2006;22(8):513-516加强透析中心的管理持续质量提高(CQI)寻找并发现存在的问题文献复习设计课题寻求选择解决方案解决问题定期总结建立患者档案坚持不懈随访持续质量提高(CQI)寻找并发现存在的问题文献复习设计课题寻求选择解决方案解决问题定期总结建立系统的评估体系容量状况的评估体重血压浮肿心/胸比例下腔静脉内径测定血心钠素生物电阻抗……姚强等。上海第二医科大学1998;18(6):505-507姚强等。中华肾脏病杂志1999,15(1):46-49姚强等。肾脏病与透析肾移植杂志1997;6(6):550-552姚强等。中华肾脏病杂志1997;13(3):183-185主观SGA结合生化指标每3-6月测定一次营养状况评估——SGA,GNA腹膜功能评估——腹膜平衡试验(PET)标准PET重新评估改良PET根据不同的腹膜转运特性制定个体化处方王蔚等。中华肾脏病杂志1997;13(3):137-139应桦等。山西护理杂志1997;11(2):66-67林爱武等。中华肾脏病杂志2002;18(2):92-94方炜等。上海第二医科大学学报2005;25(3):267-269临床预后评价指标患者生存率技术生存率退出率(掉队率)退出时进行腹透的时间腹膜炎发生率持续质量提高(CQI)寻找并发现存在的问题文献复习设计课题寻求选择解决方案解决问题定期总结坚持不懈地全面随访持续质量提高(CQI)寻找并发现存在的问题文献复习设计课题寻求选择解决方案解决问题定期总结定期总结和疑难病例回顾医院有较强的综合实力,有并发症的患者进行多学科协同治疗头颈外科普外科眼科骨科内分泌科心内科呼吸科营养科
本文标题:腹膜透析——从指南到实践
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