结直肠癌治疗进展

2020/1/20结直肠癌的治疗进展291医院于俊兰概述“富贵病”的一种---70年代排位第7---90年代末升至第3位男性：女性≈2：1发病率随年龄增加而上升---45岁以上年龄多发具有明显的家族遗传倾向概述发病率呈上升趋势---全世界每年以2%速度上升---中国每年以4.3%速度上升与以下因素有关病因---腺瘤性息肉恶变：约70%的大肠癌经由腺瘤腺癌途径---慢性炎症：UC结肠血吸虫病---高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食大肠癌患者再患大肠癌的机会为一般人的3倍原切除标本伴有腺瘤者再患大肠癌的机会为一般人的6倍大肠癌患者再患癌结肠多发癌绝大多数为单发。同时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，同一时间或间隔半年以内诊断，占结肠癌的1.7-6%。异时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，诊断时间间隔半年以上，占结肠癌的3.3%。PET在临床肿瘤中的应用肿瘤良、恶性鉴别肿瘤的分期、分级、及全身情况的评估各种治疗前后疗效评估术后癌肿残留或复发与疤痕组织的鉴别放疗和化疗前后肿瘤病灶的变化肿瘤转移全身监测、原发灶寻找PET在结直肠癌诊治中的作用敏感性特异性监测局部复发：91-100%87-100%监测复发：89-98%68-90%肺转移：94-100%CEA上升原因不明：95%85%（正确率92%-94%）常规检测：86%（103例）*假阳性4.3-15.5%假阴性2.9-9.6%外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段结直肠癌的治疗进展手术方案个体化每一个体肿瘤TMN分期部位生物学特性个体自身状况术式手术切除范围根治性局部切除根治性切除根治性切除+手术前后的综合治疗全身化疗+手术+综合治疗（+切除转移灶）外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段结直肠癌的治疗进展手术原则综合治疗+争取切除原发肿瘤内转流术/近端结肠造口术肝动脉插管化疗手术切除+腹腔置泵+术后腹腔化疗外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段结直肠癌的治疗进展手术原则局部切除术肿瘤肠段切除根治术联合脏器切除术姑息性肿瘤切除术结直肠癌的治疗进展结肠癌全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术结肠癌扩大根治术结直肠癌的治疗进展结肠癌有人提出：结肠癌根治术需切除肿瘤两侧10cm以上肠管与边缘动脉，完全清除肿瘤的边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，并将左/右Toldt筋膜完整掀起、清除。结直肠癌的治疗进展结肠癌结肠癌引起梗阻的发病率为8%-21%理想手术方案--Ⅰ期根治性切除吻合优点：一次性解决肿瘤和梗阻问题避免肠造瘘和二次手术缩短手术时间经济适用避免本可切除的肿瘤延误治疗结直肠癌的治疗进展结肠癌Ⅰ期根治性切除吻合右半结肠癌性梗阻的公认手术方式用于左半结肠癌性梗阻有条件：1无严重并发症能耐受此术式2梗阻时间短肠管血供可水肿较轻近远端肠管口径相近3术中肠道灌洗满意4吻合符合“上空口正下通”条件结直肠癌的治疗进展直肠前切除（Dixon)术直肠前切除术/吻合器低吻/结肠肛管吻合/腹会阴切除术腹会阴切除术后盆腔清扫术全盆腔清扫术结直肠癌的治疗进展直肠癌Hartmann术+辅助性治疗（+未来的吻合重建）病灶及远处转移灶切除术/病灶切除（+吻合）/横结肠造口乙肠造口放疗二期切除病灶及造口灶/横结肠造口局部切除术（+术后放疗）放疗手术切除结直肠癌的治疗进展直肠癌结直肠癌的治疗进展直肠癌Miles手术保肛术Dixon术TME手术Bacon、Parks术目前直肠癌金标准术式结直肠癌的治疗进展直肠癌优点：根治彻底缺点：结肠造口给患者带来了诸多的精神和肉体上的痛苦；手术巨大创面是癌细胞种植的“温床”；创伤大、手术风险大；术后并发症多。结直肠癌的治疗进展直肠癌适应症：肛提肌以上残留直肠大于2ｃｍ者可考虑保肛。主要术式：低位前切除双吻合器吻合术相关进展：对于超低位吻合者多采用三吻合器结肠Ｊ型袋直肠或肛管吻合，术后大便次数可明显减少。局部切除术发展较快。结直肠癌的治疗进展直肠癌简单，快速，可靠避免打开肠腔，术中污染少可进行超低位吻合，约80%的直肠癌避免切警惕除肛门生存质量明显提高结直肠癌的治疗进展直肠癌局部切除术特点：手术创伤小,恢复快,它在低位直肠癌中的应用有所增多，然而其手术范围较小,只切除肿瘤和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的适用范围也很有限。适应症：用于粘膜或粘膜下层、直径≤3ｃｍ、低恶性或中等恶性、隆起型、早期的低位直肠癌,临床检查及腔内Ｂ超扫描需无可疑的转移淋巴结。进展：经肛门内窥镜微创手术(ＴＥＭ)。拓宽了治疗范围。但要求病变限于粘膜及粘膜下层。结直肠癌的治疗进展直肠癌直肠系膜：指由盆腔脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织手术要求：直视下采用锐性分离技术；保持盆筋膜脏层的完整无损；切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm;必须进行上方及侧方结缔组织和淋巴结清除。适应症：直肠中下（1/3）段进展期直肠癌，且未侵出盆筋膜脏层。结直肠癌的治疗进展直肠癌优点显著降低复发率，一般在3%-7%；疗效可靠安全，其30天的手术死亡率1.6%一5.4%(平均2.5%)；使低位直肠癌保肛率及手术的安全性大大提高；使患者术后泌尿生殖功能显著改善，提高了生活质量；结直肠癌的治疗进展直肠癌优点全直肠系膜切除术加盆腔自主神经保留术(TME+ANP)后，85%60以下的男性和90%的女性有正常的性功能，术后泌尿功能往往也只有轻度损伤。直肠癌术后复发再手术是最有效的疗法再手术的根治率可达24%-40%再根治术后5年生存率可达9%-48%无症状的复发患者再手术的治愈率高达83.3%直肠癌术后复发与再手术结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展治疗结直肠癌的常用化疗药物给药途径药名适应症有效率静脉5-氟尿嘧啶(5-Fu)结直肠癌约20%亚叶酸钙(CF/LV)结直肠癌23%草铂酸(L-OHP)转移性结直肠癌约10%开普拓(CPT-11)进展期结直肠癌39%拓优得(ID1694)晚期结直肠癌46%口服优福定（UFT)晚期结直肠癌20-40%分子靶向Aastin晚期结直肠癌45%C225晚期结直肠癌9-14.5%TOM/L-OHP是治疗进展期结肠直肠癌的有效方案可代替DeGramont方案(CF/5-Fu)CF/5-Fu方案已成为结肠直肠癌辅助化疗的标准方案—但有争议结直肠癌的治疗进展结直肠癌的化学疗法争论焦点1：CF用大剂量（200mg/m2)还是小剂量（20mg/m2)？争论焦点2：Dukes’B期结肠直肠癌是否接受辅助化疗？结直肠癌的治疗进展目前大多数学者认为Dukes’A-B1期结肠直肠癌患者无需辅助化疗，但应密切随访，Dukes’B2-C术后应接受辅助化疗。以CF/5-Fu为基础联合应用L-OHP或CPT-11CF/5-Fu+L-OHP方案有效率为51.4%结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗不断开发新的、有效的抗癌药物，化疗前测定不同个体对化疗药物的敏感性及毒性的个体化用药将成为结肠直肠癌研究的方向。今后研究的方向提高手术切除率提高保肛率降低局部复发率提高长期生存率缓解症状结直肠癌的治疗进展直肠癌放射治疗的目的放疗方式---多辅助综合治疗结直肠癌的治疗进展直肠癌的常用辅助放疗方案方案适应症目的可完全切除的直肠癌术后辅助治疗T3-4或N1-2推迟复发转移术前新辅助治疗保肛单纯腔内放疗局限性早期癌局部控制局部切除联合放疗T1-3争取保肛不可完全术前综合治疗T4提高手术切除率切除或复发的癌术中放疗提高局部控制率单纯放疗不能手术的患者缓解症状结直肠癌的治疗进展结直肠癌的生物治疗在本质上区别于传统的三大疗法。它是一种理性的着眼于调动宿主自身抗癌能力的，通过增强机体固有抗肿瘤机制达到抑制、杀灭肿瘤细胞及根治肿瘤为目的的疗法。结直肠癌的治疗进展抑癌基因治疗：体外导入抑癌基因替代瘤细胞内异常的抑癌基因如p53RB细胞因子基因疗法：IL-2IFN自杀基因疗法：（VDEPT）增强抗肿瘤药物的活性反义基因疗法：基因水平的治疗结直肠癌的治疗进展IL-2等外源性细胞因子具有增强机体抗肿瘤免疫的作用IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗肿瘤双重作用的生物反应调节剂CPT-11加5-Fu和CF是当前治疗晚期结直肠癌的较好的化疗方案分子水平的治疗结直肠癌的治疗进展单克隆抗体的治疗单克隆抗体携带细胞毒性药物或放射性同位素“精确制导”肿瘤细胞用m17-1A治疗能延长结肠腺癌病人的生存期和缓解期蛋白水平的治疗结直肠癌的治疗进展过继细胞免疫疗法1)淋巴因子激活的杀伤细胞LAK2)肿瘤浸润淋巴细胞TiLc导入细胞因子基因的过继免疫疗法细胞水平的治疗结直肠癌的治疗进展激发机体的主动性免疫核酸疫苗免疫技术第三代疫苗疫苗水平的治疗结直肠癌的治疗进展麻疹病毒痘病毒风疹病毒疱疹病毒病毒治疗已被证明对肿瘤有抑制作用结直肠癌的治疗进展激素治疗生长抑素及其类似物间接抗肿瘤机理抑制促肿瘤生长的因子或激素的合成与分泌，进而减少肿瘤细胞DNA的合成通过旁分泌作用抑制G阻止胃泌素mRNA转录影响胃泌素合成与分泌通过抑制肿瘤血管生成而抑制肿瘤的生长结直肠癌的治疗进展白花蛇舌草莪术石见穿苦参麝香藤梨根水蛭斑蝥壁虎仙鹤草全蝎常用的中草药结直肠癌的治疗进展华蟾素注射液艾迪注射液康莱特注射液康赛迪胶囊金龙胶囊平消胶囊墓头回总苷片常用的中成药结直肠癌的治疗进展临床上很少单纯用中药治疗结直肠癌多辩证分型配合手术、放疗、化疗等时机方法结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展