甲状腺机能亢进症

甲状腺机能亢进症hyperthyroidism甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征.甲亢的病因较复杂,其中以Graves病(GD)最多见.一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢三、伴瘤综合症和（或）HCG相关性甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢甲亢的分类甲状腺性甲亢1、Graves病2、多结节性毒性甲状腺肿3、毒性腺瘤（Plummer病）4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢5、甲状腺癌（滤泡型腺癌）6、新生儿甲亢7、碘甲亢(Iod-Basedow)8、TSH受体基因突变致甲亢Graves病Graves病(简称GD),又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病.Graves病病因和发病机制GD为自身免疫性甲状腺疾病的特殊类型有一定的家族倾向与HLA类型有关一般认为,GD以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。免疫功能紊乱的证据:自身抗体TRAb:TSAbTBAb浸润性突眼：细胞免疫针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞球后成纤维细胞抗原眼外肌细胞淋巴因子：IFNIL-I等TRAb球后成纤维细胞免疫调节蛋白眼肌细胞糖胺聚糖眶部结缔组织自身免疫反应球后水肿成纤维细胞增殖突眼病理甲状腺眼胫前粘液水肿其它甲状腺病理弥漫性,对称性重大肿大,峡部肿大.质软或韧,表面光滑,透亮,也可分叶.腺内血管增生,充血,外观鲜牛肉色或猪肝色.滤泡增生明显,呈立方状或高柱状,腔内胶质减少或消失.各种细胞器的功能都活跃.滤泡间的淋巴样组织呈不同程度增生.眼的病理浸润性突眼者球后组织脂肪浸润,纤维组织增生,粘多糖沉积,透明质酸增多,淋巴细胞及浆细胞浸润.眼肌纤维增粗,纹理模糊,肌纤维透明变性,断裂及破坏,肌细胞内粘多糖也增多.胫前粘液性水肿病变皮肤光镜下可见粘蛋白样透明质酸沉积,肥大细胞,吞噬细胞和内质网粗大的成纤维细胞浸润.电镜下见大量微纤维伴糖蛋白沉积.其他病理改变骨骼肌,心肌有类似上述改变,但较轻.久病者肝脏有脂肪浸润,灶性或弥漫性坏死,萎缩,门静脉周围纤维化至肝硬化.淋巴结(颈部,支气管,纵隔)增大较常见,脾也增大.少部分患者有骨质疏松.GD临床表现女性多见,男:女=1:4~6,各年龄组均可发病,以20~40岁多见.起病缓慢,常有精神创伤或感染等诱因.典型表现有:◆甲状腺激素分泌过多症候群◆甲状腺肿◆眼征临床表现甲状腺激素分泌过多症侯群高代谢症侯群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统眼症单纯性突眼常见眼症突眼18mmStellwag征:瞬目减少上睑挛缩、睑裂增宽VonGraefe征:向下看时上眼睑不能下落Joffory征:向上看时前额皮肤不能皱起Mobius征:辐辏反射不良浸润性突眼甲状腺肿＃浸润性突眼较少见,多见于成年人,预后较差.除上述表现外,伴有:◆眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿.◆突眼18mm,有时可达30mm(眶内软组织肿胀,增生)◆眼球活动受限◆异物感,眼部肿胀,畏光,流泪,复视,斜视,视野缩小,视降下降◆眼球固定,眼睑闭合不全,角膜溃疡,全眼炎.甚至失明.特殊临床表现及类型甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前粘液水肿甲功“正常”的Graves眼病甲亢性周期性瘫痪实验室检查血清甲状腺激素测定FT3FT4TT3：结合形成99.5%诊断T3型甲亢的特异指标TT4：结合形成99.95%判定甲功的筛选指标rT3TSH测定反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标免疫放射法：高敏TSH（sTSH）时间分辩免疫荧光法：超敏TSH（μTSH）直接反应甲状腺功能状态敏感特异TRH兴奋试验甲状腺摄碘率：符合率90%T3抑制试验甲状腺自身抗体测定TSAb阳性率80%~100%早期诊断，病情活动，复发，停药指标影像学检查诊断功能诊断病因诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经症甲状腺炎桥本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎治疗:药物治疗放射性碘治疗手术治疗药物治疗抗甲状腺药物（见下页）硫脲类甲基硫氧嘧啶MTU丙基硫氧嘧啶PTU咪唑类甲疏咪唑MM原理：抑制甲状腺激素合成，抑制免疫球蛋白生成。复方碘口服溶液（术前准备，甲亢危象）β受体阻滞剂抗甲状腺药物治疗适应症剂量疗程初治期减量期维持期MM30~40mg/d每次减1~2#MM5~10mg/dPTU300~450mg/d每1~2w减一次PTU50~100mg/d4~8w症状缓解血中激素正常4~8w1.5~2年停药副作用•粒细胞减少•皮疹•肝功损害复发与停药放射性131I治疗•作用机制•适应症•禁忌症•剂量及疗效131I治疗量=12.6~3.7MBQ(70~100uci)放射量×甲状腺重量（g）•并发症甲状腺功能减退放射性甲状腺炎突眼的变化手术治疗•适应症•禁忌症•术前准备•术式•并发症甲亢危象的防治•病因诱因•症状及体症•防治抑制甲状腺激素合成：首选丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺激素释放：复方碘溶液抑制T4转化为T3、抑制T3结合细胞受体：PTU、碘、β-受体阻滞剂、糖皮质激素降低血中甲状腺激素浓度：血液透析，腹膜透析肾上腺皮质激素支持对症治疗浸润性突眼的防治•保护眼睛•免疫抑制剂，非特异性抗炎药物•手术，球后放射•抗甲状腺药物•甲状腺激素制剂•生面抑素及类似物妊娠期甲亢的治疗胫前粘液水肿的防治