门静脉血栓的诊治

门静脉栓塞的诊治广州市第一人民医院消化内科陈文激目录一．门静脉栓塞（PortalVeinThrombosis,PVT）二．急性PVT三．慢性PVT四．肝硬化与PVT五．研究方向六．抗凝治疗门静脉栓塞（PVT）分类：（1）急性PVT（2）慢性PVT分组：（1）儿童（2）肝硬化（3）肝移植（4）其他原因：（1）局部原因（2）全身原因CondatB,Hepatology,2000LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009局部因素：更容易引起急性PVTvsAonC分类局部具体危险因素肿瘤腹腔内任何脏器肿瘤肝硬化肝功能无恶化但有加速外因（脾切除、外科门腔静脉分流术、TIPS后功能失调或血栓形成倾向）；病情恶化而没有明显加速外因门静脉系统破坏脾切除术、结肠切除术、胃部切除术、胆囊切除术肝移植、腹部外伤、外科门腔静脉分流术、TIPS局部炎症损伤新生儿脐炎、脐静脉未闭憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎十二指肠溃疡、克隆病，溃疡性结肠炎淋巴结炎、巨细胞病毒性肝炎OgrenM,WorldJGastoenterol,2006CondarB,Hepatology,2000PlemmonsRM,ClinInfectDis,1995WebbLJ,QJMed,1979全身系统因素：(明确有局部高危因素的同时,也要排除有无系统因素)高危因素PVT患者比例%BCS患者比例%C蛋白缺乏*0－2610－30S蛋白缺乏*2－307－20抗凝血酶缺乏*0－260－23血浆酶原缺乏*0－60－4骨髓增生异常综合征非典型典型30－40141740－5025－3510－25抗磷脂综合症6－194－25阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）0－20－4白塞氏病（Behcet’s病）0－310－33因子ⅤLeiden突变6－326－32因子Ⅱ突变14－405－7近期怀孕6－406－12近期使用避孕药126－60高类胱氨酸血症12－2237TT677MTHFR基因型11－5012－22*被认为会加重PVT及BCSJanssenHL,Blood,2000;DenningerMH,Hepotology,2000;BhattacharyyaM,AmJClinPathol,2004;MahmoudAE,Gut,1997…明确PVT原因的要点1.首先考虑有没有肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症，可通过腹部超声及CT结果判断，结合其他适当的辅助检查结果综合分析；2.如果患者没有进行性发展的肝硬化及腹部肿瘤，总结分析患者当前存在致PVT的各种高危因素，包括真红、PNH、白塞氏病、抗磷脂综合症、口服避孕药、怀孕、先天性蛋白C、蛋白S缺乏、基因突变或遗传缺陷等；3.不要仅凭正常的或轻度异常的血常规结果就排除骨髓增生性疾病；4.当凝血因子水平下降，需考虑肝功能异常可能会导致低蛋白C、低蛋白S、低抗凝；直系亲属筛查阳性的，也要考虑有无遗传缺陷高危因素。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009急性PVT临床表现：（症状与体征不相符为特征性vsPeritonitis）1.非感染性：发热、腹痛、血便、肠梗死、肠穿孔、休克、MSOF2.感染性：畏寒、寒战、高峰热，肝区疼痛、休克，血培养阳性，肝脓肿LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;DourakisSP,Lancet,2006KumarS,NEnglJMed,2001;VallaDC,JHepatol,2000;GrendellJH,Gastroenterology,1982;ClavienPA,BrJSurg,1990;诊断1、腹部彩超2、腹部CT：注射造影剂后，动脉相增强，门脉相减弱。肠壁变薄，或浆膜层没有增强的都提示肠梗死。肝门可扩张，胆囊淤积，增强后可见管壁增厚，需和急性胆囊炎相鉴别3、腹部MRVanGansbekeD,AJRAmJRoentgenol,1985;ChouCK,AbdomImaging,2004;CerriGG,SurgEndosc,1991;MathieuD,Radiology,1985诊断急性PVT的建议要点1.不管有无发热或肠梗阻，腹痛超过24小时的均需考虑有无急性PVT可能；2.怀疑PVT，建议腹部CT及其增强，如果CT不能及时，也应及时腹部彩超检查；3.确诊急性PVT，患者出现畏寒发热，不管腹腔有无发现感染灶，都要考虑感染性门静脉炎，需常规抽血培养；4.确诊急性PVT，患者出现腹水、肠壁变薄、肠壁增厚但增强后浆膜影像缺如及多脏器功能衰竭，提示肠梗死可能，需外科手术探查及处理，直至腹痛症状缓解。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009治疗目的：使阻塞的静脉再通，避免肠梗死及门静脉高压。1、抗生素：一旦出现发热及白细胞升高，不管有无明确细菌感染，抗生素因尽早使用，因为有文献报道单用抗生素也可使阻塞的静脉再通。2、抗凝治疗：抗凝至少3个月以上，而长期有促凝高危因素的患者应长期抗凝治疗。（50%、40%、10%、5%）3、其他：外科取栓术、全身或局部溶栓、门脉分流术及TIPS。（15%、60%、25%、60%）*至今仍无一个正规的大型研究来比较抗凝与其他几种方法的风险/获益。但是，与单纯抗凝治疗比较，有创治疗不但疗效较差，且具更大风险。BariN,AmJSurg,1996;BatesSM,NeglJMed,2004;deFranchisR,JHepatology,2005;HollingsheadM,JVascIntervRadiol2005;MalkowshiP,Hepatogastroenterology2003;LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009处理急性PVT的建议要点：1.急性PVT患者考虑保守治疗时，抗凝治疗时间至少3周，刚开始给予低分子肝素快速抗凝，病人情况稳定后改口服抗凝。2.急性PVT患者如果长期存在栓塞高危因素，建议予长期抗凝治疗。3.如无禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝治疗。4.急性PVT患者有任一感染依据，及时给予抗生素治疗。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009慢性PVT1.定义：慢性PVT，也称门静脉海绵样变性，可并发食管胃底静脉曲张、门脉高压性胆道病、门脉高压性胰管病。2.临床表现及Lab：食管胃底静脉曲张破裂出血（少见）、脾大、胆汁淤滞、亚临床肝性脑病；肝功能大都正常、凝血功能中度异常、肝肺综合症。3.影像学检查及诊断：腹部超声、CT或MR(见下）。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;CondatB,Hepatology,2003;CondatB,Gastroenterology,2001;MinguezB,Hepatology,2006;DumortierJ,Endoscopy,2003ChouCK,AbdomImaging,2004诊断影像学检查：1.地图样匐行结构、门静脉及其主要分支缺如。门动脉通常扩张。2.如果没有肝硬化，肝脏尾叶可增大，左侧叶或右叶萎缩。3.脐静脉连接阻塞下游的门静脉左分支，所以通常不会扩张。4.胆道与硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈串珠样改变。5.胰腺的静脉海绵样变性也容易被误认为胰腺肿大。6.特征性的改变是许多微小的侧枝循环血管形成一团把主要的胆管包绕在里面，注射造影剂后的门静脉相有增强表现。ChouCK,AbdomImaging,2004;CondatB,Hepatology,2003;DumortierJ,Endoscopy,2003.慢性PVT的诊断建议要点1.所有初诊门脉高压的病人，都要考虑到慢性PVT的诊断。2.诊断慢性PVT，需行腹部彩超及腹部CT或MR。3.诊断慢性PVT，可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;治疗1.上消化道出血的防治：β-受体阻断剂、内镜下治疗（硬化剂、套扎）、TIPS、外科门体分流术、脾切除术、血管离断术。2.预防血栓再发：抗凝治疗。(降低再栓风险，出血风险也没提高）3.门脉高压性胆道疾的治疗：内镜下置管术、门体分流术CondatB,Gastroenterology,2001;OrloffMJ,JAmCollSurg,2002;SenzoloM,AlimentPharmacolTher,2006;OrrDW,Hepatology,2005;KitchensCS,JThrombThrombolysis,2007;DumortierJ,Endoscopy,2003;ChaudharyA,BrJSurg,1998.慢性PVT的治疗建议要点1.所有慢性PVT都要筛查是否存在食管胃底静脉曲张，有活动性出血的要给予及时治疗，有肝硬化的要做好一级和二级的预防出血措施。2.非肝硬化慢性PVT，如果没有禁忌症，同时存在静脉血栓形成的长期风险，可以考虑长期抗凝治疗。对于伴有静脉曲张的慢性PVT患者，在做好预防静脉曲张出血的基础上，才能开始抗凝治疗。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;肝硬化合并PVT流行病学：PVT在肝硬化十分常见；肝硬化越严重，PVT发生率就越高；肝癌最常见；PVT在非瘤性肝硬化中患病率0.6%－16%（发病率不详）。高危因素：局部+全身因素（多因素：先天+继发，解剖学+动力学）男性、腹部手术、肝脑、腹水、GIB、低PLT、Child-PughC级等；－－内镜下治疗EVFⅤLeiden、MTHFR和促凝基因突变(5F),PC/PS及抗凝因子减少最常见肝细胞癌的侵犯（尤其门脉D23mm,血AFP升高时）TublinME,AJRAmJRoentgenol,1997;NonamiT,Hepatology,1992;AmitranoL,Hepatology,2000;AmitranoL,Endoscopy,2002;AmitranoL,JHepatol,2004;(20212mutation)1.流行病学:肝硬化代偿期合并PVT1%;肝移植后合并PVT8-25%PVT患者中,肝硬化占22-28%肝硬化合并PVT静脉部分栓塞完全栓塞Total肝内门静脉(IHPV)718(19%)门静脉主干(PT)15015(35.7%)脾静脉（SV）336(14.3%)PT+IHPV369(21.4%)PT+SV112(4.8%)PT+SV+IHPV202(4.8%)Total31(73.8%)11(26.2%)42肝硬化合并PVT肝炎肝硬化中，门静脉栓塞的位置及程度分析表HitoshiMaruyama,TheAmericanJournalofGastroenterolgoy,2013HM的研究中提及一、传统观点1.高凝状态会促进肝硬化患者合并PVT的发生及发展2.因为门静脉血流动力学的改变，PVT是肝硬化患者的一个严重并发症3.门静脉血流缓慢是PVT进展的高危因素二、新观点1.肝炎肝硬化患者中，多条相关静脉栓塞是PVT复发的提示因子2.PVT最常见的结局，要么自然溶解，要么静止不变3.PVT对肝硬化患者的预后影响不大肝硬化合并PVT肝硬化合并PVTHitoshiMaruyama,TheAmericanJournalofGastroenterolgoy,2013肝硬化合并PVT1.原因：高凝状态+门脉血流减慢2.症状：脾大最常见，急性PVT多见发热、腹痛，慢性PVT多见EGV、呕血、腹水及消瘦；超过一半的病人出现GIB及肠梗死。3.诊断：腹部彩超、CT及MR；经肝对阻塞的门静脉穿刺活检，特异性高，但敏感性低。4.治疗：抗凝（+门脉支架）、内镜治疗、脾切除术、门体分流术、TIPS。建议或反对抗凝治疗的意见还未具体制定。最后的决定要个体分析。LaurieD.DeLeve,Hepatology,2009;AmitranoL,Hepatology,2000;AmitranoL,Endoscopy,2002;AmitranoL,JHepatol,2004；有待研究1、提高肝病患者蛋白C、蛋白S、抗凝因子异常