复苏气囊通气的急救应用新甘肃省紧急医疗救援中心

人工通气及车载呼吸机的使用甘肃省紧急医疗救援中心郭学慧[e-mail]8487315人工通气技术人工通气是抢救呼吸骤停，维持生命的主要手段是抢救和治疗严重呼吸衰竭的有效方法是急救专业人员必须掌握的基本急救技术常用人工通气方法口对口（口对口鼻）人工呼吸球囊面罩通气机械通气（呼吸机）简易呼吸机机械通气有气动、手动、电动……有手持便携式、车载简易呼吸机……高级呼吸机机械通气高级智能…….球囊面罩通气所有的急救专业人员都应该熟悉球囊面罩装置的应用，用以供氧和通气。球囊面罩对于那些复苏最初的数分钟、不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助。有效的球囊面罩辅助通气要求充分的培训和频繁的演练。球囊面罩通气装置复苏气囊又称加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。性能与装置复苏气囊具有结构简单，操作迅速方便，易于携带，通气效果好等优点。主要由弹性呼吸囊、呼吸器、呼吸活瓣、贮气袋、面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。基本原理氧气进入球形气囊和贮气袋，通过人工指压气囊打开前方活瓣，将氧气压入与病人口鼻贴紧的面罩内或气管导管内，以达到人工通气的目的。操作程序1、评估：(1)是否有使用简易呼吸器的指征和适应证，如急性呼吸衰竭、呼吸停止等。(2)评估有无使用简易呼吸器的禁忌证，如中等以上活动性咯血、大量胸腔积液等。2、连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量5-10升/分，使贮气袋充盈。3、将面罩罩住病人口鼻，贴紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。4、双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应在病人吸气时挤压呼吸囊。5、使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（1）一般潮气量8－12ml/kg，以通气适中为好，有条件时测定二氧化碳分压以调节通气量，避免通气过度。（2）呼吸频率成人为12－16次/分，挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸的协调性。防止在患者呼气时挤压气囊。（3）吸呼时间比成人一般为1：1.5－2；慢阻肺、呼吸窘迫综合征患者频率为12－14次/分，吸呼比为1：2－3，潮气量略少。6、观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，胸廓起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度等。五、注意事项1、使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3－1/2为宜，亦不可时大、时小、时快、时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4、对清醒患者做好心理护理，解释应用简易呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合。5、呼吸器使用后，将呼吸器从“o”型接口处取下，拆开面罩，用清水冲洗干净，再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净、晾干、装配好备用。进行人工呼吸进行两次人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏。所推荐的持续1秒钟使胸廓起伏应该在所有CPR的人工呼吸中实施，包括口对口呼吸，球囊-面罩人工呼吸和有人工气道的呼吸机，无论有没有氧气。进行人工呼吸在CPR中人工呼吸的目的使维持有效的氧合，但是无法知道恰当的潮气量，呼吸频率和吸入氧浓度。一般按照下面的推荐完成：1.在VFSCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，因为在心跳骤停初始的几分钟血液内氧仍在较高的水平。心跳骤停的早期，心肌和脑氧供主要因为血流受限，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按压可以提供血流。救助者必须保证按压有效并尽可能减少间断。2.当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VFSCA患者都十分重要。人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的。进行人工呼吸3.在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。救助者不必进行过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。进行人工呼吸4.避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。本指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：●每次人工呼吸时间超过1秒●每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏●避免迅速而强力的人工呼吸●如果已经有人工气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有两人进行CPR，则8-10L/次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止进行人工呼吸在对麻醉后的成人（血流灌注正常）进行研究表明潮气量8-10ml/kg可以维持正常的氧合和排除CO2在CPR中心搏出量为正常情况的25％-30％，所以来自肺的氧摄取和经肺的CO2排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）应该是足够的。进行人工呼吸如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L；儿童球囊不适合成人的潮气量。进行人工呼吸时，足够的潮气量可以看见胸廓起伏。在一项观察性研究中发现，对麻醉后气管插管的松弛的成人患者，在潮气量大约400ml时，经过训练的BLS救助者能够对胸廓起伏作出判断。但是如果对没有人工气道的受害者产生胸廓起伏则需要较大的潮气量。我们建议潮气量500-600ml，但是同时强调在该潮气量下应该有胸廓起伏。在呼吸与心跳骤停的患者应该采用同样的潮气量。目前的人体模型在潮气量700-1000ml时可以看到胸廓起伏。为提高培训课程的真实性，人体模型也应该设计为在潮气量500-600ml时可以看见胸廓起伏。进行人工呼吸在没有人工气道时进行人工呼吸经常会出现胃膨胀。从而引起胃内容反流和误吸，同时使膈肌抬高，限制肺运动降低呼吸顺应性。如果救助者在实施人工呼吸时气道压力超过了食管下段括约肌压力，气体就能够进入胃内。胃膨胀的危险因素包括气道压力增高，食管下段括约肌开放压力降低。气道增高的因素包括吸气时间短，潮气量过大，高吸气峰压，气道开放不完全和肺顺应性降低。为了降低胃膨胀及其并发症，无论有没有人工气道，每次呼吸都应超过1秒，并且保证足够潮气量可见胸廓起伏。但是不要为了胸廓起伏而使用过大的潮气量或压力。开放气道与检查呼吸对没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道，尽管仰头抬颏手法只是来自意识丧失和瘫痪的成年志愿者，并没有在心跳骤停患者进行研究，仍有临床和放射线学证据和一个病例研究表明其是有益的。如果怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的。当应用球囊面罩装置，复苏者应该通过球囊提供足够的潮气量使得胸廓扩张超过1秒。如此的通气量可以使胃膨胀的风险最小化。复苏者应该通过抬下颌的方式使气道充分开放，抬高下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气。在心肺复苏过程中，在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇进行人工呼吸。当高级气道（气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，复苏者应在心肺复苏过程中每分钟给予8～10次通气。每次通气维持1秒，同时给予100次每分钟的胸外按压，同时注意不要试图使胸外按压和通气同步。对于那些具有可灌注节律（即：自主肺循环血流好于心肺复苏时所能提供的血液灌注）的患者实施通气，每分钟要提供10～12次通气（每6～7秒给予一次通气），当使用面罩或者高级气道时每次通气要维持1秒钟。对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，救治者应尝试避免气体滞留所造成的内源性呼气᳿正压。对于血容量不足的患者，内源性正压会明显的减少心输出量并降低血压。为了避免这种情况的发生，对于这种患者应用低呼吸频率（如：6～8次每分钟），使得有充分的时间呼气完全。球囊面罩通气会产生胃胀气并产生副作用，包括反流、误吸和肺炎。胃胀气会导致膈肌上抬限制肺的活动，并且降低呼吸系统的顺应性。球囊面罩通气和高级通气装置相对比球囊面罩通气或者球囊－高级通气道通气（比如气管内插管、食道气管导管或者喉罩气道）均可应用于心肺复苏。如上所提到的，所有的急救人员都应该接收应用球囊面罩有效供氧和通气的培训。由于球囊面罩通气往往会导致通气不充分或者转运时间延长，高级急救人员应该熟练的掌握置入高级气道的方法。气管内插管曾一度被认为是心脏骤停时气道管理的最佳选择。目前较明确的认为，当救助者缺乏插管经验以及现场缺乏可检测气管插管的位置的设备时，气管内插管并发症的发生率高到难以被接收的程度。在心脏骤停过程中建立人工气道的最佳方式受到急救人员经验、急救医疗服务系统及卫生系统性能以及患者当时整体状况的影响。目前尚缺乏直接评价球囊面罩通气与气管内插管通气对成人心脏骤停患者结局影响的前瞻随机对照试验。有研究比较专业急救员和医疗辅助人员在实施救助院外成人心脏骤停患者的预后，并没有证据显示医疗辅助人员的技能（如：气管内插管、建立静脉通道以及药物应用）与患者的长期生存率有关系。在某急救医疗系统所作的一项前瞻随机对照试验中，气管内插管与球囊面罩通气相比较，患儿并᳿因缩短院外转运时间而提高生存率。在心肺复苏过程中，我们建议复苏者将中断胸外按压的时间和次数到最小化，作为一个目标，要降中断的时间限制在10秒以内。除了必要的间断，比如说置入高级通气道。插管所必须的间断必需尽可能缩短，也就是说当实施胸外按压的复苏者一停止按压，实施插管的复苏者马上准备开始插管（例如：插入喉镜同时气管插管就在手中）。仅能在插管者暴露声门和置入导管的这段时间内停止胸外按压。实施胸外按压的复苏者应该随时准备好，一旦气管导管通过声门，马上开始胸外按压。如果需要不只一次的插管尝试，复苏者必须在两次插管尝试中间提供一段时间的完全通气，并给氧，同时实施胸外按压。如果插管对象具有适合的灌注压，则持续应用脉搏血氧饱和度监测仪和心电图监测，如果需要，要中断插管的尝试进行供氧和通气。球囊面罩通气总结所有的急救人员，无论时初级还是高级，在CPR过程中或者是患者呼吸循环受到威胁时，都应该有能力应用球囊－面罩实施通气。应用高级通气道进行气道管理是高级生命支持的基本技能。所有的急救人员都应该有能力确认气管内导管以及其它高级通气道的位置。这些技能的关键在于安全并有效的应用这些装置。要对任何一种辅助通气装置进行操作培训，经常应用并了解其长期的成功率和并发症的发生情况，而不是只选择某种特殊的装置。常见简易呼吸机通气（急救车载）Aeon6300呼吸机Aeon6300在原理上属气动、电控、时间切换型呼吸机。它不仅能为病人提供机械通气，而且还能监控和显示通气参数。使用范围主要用于普通病房、急诊科、院外以及院内转运实现对病人的抢救和治疗。本系统的标准配置适用10Kg以上的病人。适合于各种现场抢救危重病人（如矿山、勘探、工地、交通、边防、游泳馆、野外作业等）及伤病员送往医院途中在救护车、船、飞机上的抢救和护理，适用于各级救护中心。一、参数监测区气道压力表真实反映患者的气道压力在呼吸时的变化，其值与流量和气道压力有关，可作为触发压力设置参考。监测患者的实际潮气量、监测患者的实际分钟通气量、左右按压可相互切换。监测患者的实际呼吸频率二、报警提示和状态指示区报警提示从上至下为：气道压力高、气道压力低、无潮气量、电池电量低、交流电故障和窒息。并有2min静音键。状态指示为交流指示、直流指示、充电指示、电