海口2013年居民建档服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范海口市疾病预防控制中心2013年9月13日一、居民健康档案—概念---是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。---是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。3包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集出生死亡二、居民健康档案—目的、意义1、提高自我保健能力---通过查阅自己的健康档案，可以系统、完整地了解自己的健康情况及利用卫生服务资源的情况，主动监测自身的健康情况，提高自我保健能力。2、开展偱证个体医疗服务---利用健康档案，医生可以全面、动态的掌握居民健康状况，更好为居民开展诊疗、转诊、保健等服务项目。二、居民健康档案—目的、意义3、实现偱证群体健康管理---利用健康档案，能够动态了解社区居民的健康状况及流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础；最终达到预防为主和健康促进的目的。4、满足健康决策需要---通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。三、居民健康档案—服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。三、居民健康档案—服务对象辖区内常住居民居住半年以上的户籍居民居住半年以上的非户籍居民0～36个月儿童孕产妇老年人（≥65岁）慢性病患者重性精神病三、居民健康档案—内容1、健康档案封面2、个人基本信息3、健康体检4、重点人群健康管理记录5、其他医疗卫生服务记录居民健康档案内容健康体检个人基本信息重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息一般健康检查、生活方式、健康状况及疾病用药情况、健康评估等0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病、重性精神等重点人群的健康管理记录（随访记录等服务信息）包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等四、居民健康档案—基本要求1、真实性---2、科学性---3、完整性---按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位a、各种资料必须齐全b、所记录的内容必须完整如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力四、居民健康档案—基本要求4、连续性---5、实用性---设计科学合理，记录格式要简洁明了条理清晰查找方便每次患病的资料可以累加从而保持了资料的连续性五、居民健康档案—建立档案建立的基本原则：自愿与引导相结合，保护服务对象隐私五、居民健康档案—建立档案建立途径1、被动---患者就诊时，既辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。五、居民健康档案—建立2、主动---通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检，既由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。居民健康档案—建立1、单渠道就诊时建立2、多渠道入户服务（调查）、疾病筛查健康体检等建档渠道及方式1、纸质档案装袋统一存放，并发放“居民健康档案信息卡”2、农村地区可以家庭为单位集中存放保管。3、电子档案存放在各点数据中心3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区，应按照这两类渠道建立电子档案五、居民健康档案—建立流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）五、居民健康档案—建立流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程六、居民健康档案—管理与使用一、健康档案管理分工：1、基层卫生服务人员（乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心/站）负责首次建立居民建档、更新信息、保存档案。2、其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案。3、各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。六、居民健康档案—管理与使用二、健康档案使用：1、已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民健康档案信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群上门服务社区重点管理人群随访居民健康档案的使用确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡基本程序七、居民健康档案—考核指标1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。2、电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。3、健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。4、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。