57休克

休克shockshock1长海医院外科教研室严重创伤发生休克危及生命情况严重?休克直接危及生命!!shock1休克是机体受到有害因素强烈刺激，导致有效循环血量不足和细胞急性缺氧时呈现的一种综合症。一.定义shock2发生率•平、战时均常见•常规战争：过去（6～10%）现在（40%）•核战争：25～30%•多见于腹部和骨盆伤shock3•Hippocrrates（公元前460-380）Hippocrrates面容•HenriＦrancosisＬｅDran（1743）Shock出现•GeorgeJamesGuthrie（１８１５）把休克和生理状态联系一起历史回顾shock4•Warren(1895):首例休克征象的描述•Cannon(1923):局部体液学说•Blalock(1930):阐明低血容量是外伤性休克的发生机制历史回顾shock4•50至60年代：微循环的研究“重要器官的血流减少”•70至80年代：体液因子和器官衰竭的研究“由于各种原因引起的重要脏器供血和灌注量不足，或这些细胞对营养物质不能进行正常代谢，最终导致病理生理学的严重异常。”历史回顾shock5近年研究：急性氧代谢障碍在休克中的意义。“休克是一种机体急性氧代谢障碍的状态，其原因可能是组织灌注不足，或可能是原发性细胞器中毒以致不能进行正常代谢”。shock6历史回顾•低血容量性休克•创伤性休克•感染性休克•心源性休克•过敏性休克•神经源性休克二.分类shock7•有效循环血容量锐减；•组织器官氧合血灌注不足；•乏氧代谢增加；•末梢循环衰竭。三.病理生理改变shock8休克早期（微循环收缩期）血容量减少小动脉平滑肌收缩动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管压力下降保证心脑血流维持血压补充循环血量shock9酸中毒，组胺类舒血管物质增多休克中期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩“只灌少流或不流”血流淤滞，静水压增高，血液浓缩，粘稠度增加。shock10休克晚期（微循环衰竭期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，细胞和组织坏死shock11休克时体液因子的变化•补体系统•激肽系统•肾素-血管紧张素系统•花生酸代谢物•血小板激活因子•一氧化氮•氧自由基•内啡肽•细胞因子shock12•代谢效应•心肌抑制作用•微血管影响•细胞毒性反应休克时体液因子的作用shock13•代谢性酸中毒•高钾血症•呼吸性碱（酸）中毒休克时机体代谢的变化shock14•神志改变烦躁淡漠模糊昏迷•皮肤改变唇苍白紫绀四肢凉、潮湿颈静脉萎陷甲床充盈时间延长四.临床表现shock15•血压改变早期脉压减小，代偿不全血压下降•脉搏改变早期增快，代偿不全细而弱•呼吸改变早期浅而快，晚期深而慢•尿量改变早期肾前性，晚期肾实质性四.临床表现shock16中心静脉压(centralvenouspressure)•测定方法•正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)•临床意义：过低说明血容量不足过高说明循环负荷过量或心功能不全五.血流动力学shock17五.血流动力学肺动脉楔入压(pulmonaryarterialwedgepressure)•测定方法：Swan-Ganz导管•正常值：0.8～1.6kPa(6～12mmHg)•临床意义：降低说明血容量不足过高说明肺水肿shock18五.血流动力学休克时血流动力学监测指标参数正常值测定和计算方法平均动脉压(MAP)75～100mmHg(10～13.3kPa)测定中心静脉压(CVP)5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)测定肺动脉楔入压(PAWP)6～12mmHg(0.8～1.6kPa)测定心输出量(CO)4～6L/min测定全身血管阻抗(SVR)800～1400达·因秒/cm3(MAP-CVP)×80/CO动脉血氧含量(CaO2)16～22vol%1.34×Hb×SaO2+0.0031PaO2shock19•血常规•尿常规和肾功能•动脉血气检查•血电解质检查•酶的测定•凝血机制测定六.辅助检查shock20•一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床•二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏•三测：测血压和脉压•四尿量七.诊断shock21休克的早期诊断shock22看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休克休克的严重程度shock23代偿期抑制期程度轻度中度重度神志清楚、不安淡漠模糊、昏迷口渴有较重严重肤色稍白苍白苍白、青紫肢温正常或发凉发凉冰冷血压正常、脉压小收缩压低、脉压更小血压更低或测不出脉搏增快、有力更快细速或摸不清呼吸深快浅快表浅、不规则压甲1秒迟缓更迟缓颈静脉充盈塌陷空虚尿量正常少尿少尿或无尿失血量（%）15～203545休克的分型shock24冷休克暖休克意识烦躁、淡漠、嗜睡清醒肤色苍白、青紫淡红或潮红皮温湿冷温暖、干燥压甲延长1～2秒脉搏细速慢、有力脉压小于2.67kPa(20mmHg)大尿量小于25ml大于30ml•急救处理•病因处理八.预防shock25•一般处理A:attitudeB:breathC:calmD:dressingE:eliminationF:fixation•病因处理九.治疗shock26•原则：早、快、足•液体的选择晶体液：降低血液粘稠度改善微循环胶体液：维持胶体渗透压改善贫血减少红细胞聚集九.治疗扩容治疗shock27•动脉血压接近正常，脉压大于４kPa•尿量大于30ml•CVP上升达１.２kPa•唇红、肢暖、脉有力血容量补足的依据九.治疗shock28九.治疗中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过度舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验shock29•血管收缩剂对神经性和过敏性休克有效早期和晚期不宜种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。•血管扩张剂休克早期和晚期可用中期不宜种类：异丙、多巴胺和心得安等九.治疗血管活性药物的应用shock30•纠正酸碱平衡紊乱•激素的应用•DIC的防治•MODS（multipleorgandysfunctionsyndrome）的防治•休克治疗的进展九.治疗shock31病因特点病情特点治疗要点低血容量三种类型失血量判断扩容治疗创伤性休克并存病情急、复杂创伤处理创伤影响并发症多抗休克裤感染性感染因素暖休克与病灶处理冷休克区别抗感染治疗过敏性病因种类起病急肾上腺素循环症状抗组胺伴随症状激素心源性心率失常强心心功能减退药物神经源性止痛等药物shock33•休克按病因分类有哪几类？•用休克微循环学说解释休克发生机理•休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？•扩容治疗的原则和药物种类有哪些？•如何判断扩容治疗效果？•简述创伤性休克的治疗要点。课堂小结shock34